طوفان تیروئیدی

علت، علائم، تشخیص و درمان طوفان تیروئیدی یا شوک تیروئیدی

طوفان تیروئیدی (Thyroid Storm) که با نام های بحران تیروتوکسیکوز، حمله تیروئیدی یا شوک تیروئیدی نیز شناخته می شود یک بیماری نادر و کشنده است که به دلیل عدم درمان پرکاری تیروئید ایجاد می شود. این بیماری ممکن است در اثر عللی نظیر جراحی تیروئید یا سایر اعمال جراحی، آسیب و تروما، بارداری و زایمان و عفونت ها تحریک و ایجاد شود. در ادامه به بررسی علت، علائم، تشخیص، عوارض و درمان طوفان تیروئیدی می پردازیم.

علت طوفان تیروئیدی و فاکتورهای خطر

چه کسانی مستعد ابتلا به این بیماری هستند؟

طوفان تیروئید عمدتا در بیماران مبتلا به پرکاری تیروئید که تحت درمان قرار نگرفته اند ایجاد می شود (نظیر بیماری گریوز، گواتر سمی مولتی ندولر، آدنوم سمی) البته این بیماران اغلب به دنبال یک رویداد حاد مانند جراحی تیروئید یا سایر عمل های جراحی، تروما، عفونت ها، زایمان و نیزعدم استفاده یا استفاده نامنظم از داروهای ضد تیروئید ایجاد می شود.

آماده سازی مناسب بیماران مبتلا به پرکاری تیروئید پیش از عمل جراحی منجر به کاهش چشمگیر شیوع طوفان تیروئید ناشی از جراحی شده است.

علت طوفان تیروئید چیست؟

علت طوفان تیروئید هنوز به خوبی مشخص نشده است اما فرضیه های متعددی پیرامون علل ایجاد آن مطرح شده است که می توان به موارد زیر اشاره کرد:

  • افزایش سریع هورمون های تیروئید در سرم (T3 و T4 آزاد).
  • افزایش واکنش بدن به به کاتکول آمین ها.
  • افزایش پاسخ سلول های بدن به هورمون تیروئید.

علائم و نشانه ها

علائم طوفان تیروئیدی چیست؟

علائم قلبی عروقی طوفان تیروئید در بسیاری از بیماران شامل افزایش ضربان قلب (تاکی کاردی) و نارسایی احتقانی قلب، افت فشار خون، آریتمی قلبی (بصورت فیبریلاسیون دهلیزی یا سینوس تاکی کاردی) و مرگ ناشی از اختلالات قلبی می باشد.

افزایش دمای بدن به 40 تا 42 درجه سانتی گراد و نیز بی قراری، اضطراب، هذیان، روان پریشی، کاهش سطح هوشیاری و یا کما نیز ممکن است ایجاد شود. از جمله سایر علائم طوفان تیروئید می توان به تهوع، استفراغ، اسهال، درد شکم، نارسایی کبدی و زردی اشاره کرد.

در معاینه فیزیکی بیماران ممکن است بزرگی تیروئید (گواتر)، تیروئید چشمی (در صورت ابتلا به بیماری گریوز)، تاخیر پلک (Lid Lag)، لرزش دست و پوست گرم و مرطوب مشاهده شود.

یافته های آزمایشگاهی

در بیماران مبتلا به پرکاری تیروئیدی آشکار، غلظت TSH کم و T4 و یا T3 بالا است.

سایر یافته های غیر اختصاصی آزمایشگاهی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

  • افزایش خفیف قندخون یا هیپرگلیسمی که به دنبال آزاد شدن کاتکول آمین ها و مهار انسولین ایجاد می شود.
  • افزایش خفیف کلسیم خون یا هیپرکلسمی که ممکن است به دنبال افزایش جذب استخوانی و آزاد شدن کلسیم در خون رخ دهد.
  • افزایش آنزیم های کبدی و بیلی روبین.
  • افزایش یا کاهش گلبول های سفید خون (لکوسیتوز یا لوکوپنی).

میزان مرگ و میر

میزان مرگ و میر ناشی از طوفان تیروئیدی حتی در صورت درمان در حدود ۳۰ درصد است. مرگ و میر بحران تیروتوکسیکوز به علت نارسایی قلبی، آریتمی و افزایش دمای بدن (هیپرترمی) است.

عوامل ایجاد کننده طوفان تیروئیدی

از جمله عواملی که باعث ایجاد این وضعیت می شوند و فرد را مستعد آن می کنند می توان به موارد زیر اشاره کرد:

  • سکته مغزی (CVA).
  • عفونت ها نظیر عفونت ریه، دستگاه ادراری تناسلی و … .
  • آسیب های ناشی از حوادث و سوانح یا تروما.
  • کتواسیدوز دیابتی (DKA).
  • به دنبال عمل جراحی (به ویژه جراحی تیروئید) در فردی که پرکاری تیروئید درمان نشده داشته.
  • درمان پرکاری تیروئید با ید رادیواکتیو در یک بیمار مبتلا به پرکاری تیروئید (هیپرتیروئیدی) درمان نشده و یا ناقص درمان شده.

درمان طوفان تیروئیدی

کنترل و درمان بیماری که در وضعیت طوفانی تیروئیدی قرار دارد نیاز به مراقبت دقیق و درمان های حمایتی، تشخیص و درمان عامل بیماری و استفاده از روش های کاهش تولید هورمون تیروئیدی دارد.

داروی پروپیل تیواوراسیل

برای درمان طوفان تیروئیدی باید از داروی پروپیل تیواوراسیل (Propylthiouracil) با دوز زیاد (۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی گرم دوز اولیه (بارگیری) و ۲۵۰ میلی گرم هر ۴ ساعت به عنوان دوز نگهدارنده) به صورت خوراکی یا از راه لوله نازوگاستریک (لوله NG) یا از طریق رکتوم (مقعد) استفاده کرد.

از آنجایی که پروپیل تیواوراسیل باعث مهار تبدیل محیطی T4 به T3 می شود، داروی انتخابی در درمان طوفان تیروئیدی است.

داروی متی مازول

در صورتی که پروپیل تیواوراسیل در دسترس نباشد، می توان از متی مازول (Methimazole) استفاده کرد. دوز متی مازول حداکثر ۳۰ میلی گرم هر ۱۲ ساعت است.

سایر داروهای درمان طوفان تیروئیدی

یک ساعت پس از تجویز اولین دوز پروپیل تیواوراسیل، ید پایدار به بیمار تجویز می شود تا سنتز هورمون تیروئید را از طریق اثر ولف چایکوف (Wolff-Chaikoff) متوقف کند. این تأخیر در تولید هورمون تیروئیدی به داروی ضد تیروئید اجازه می دهد تا از به هم پیوستن ید اضافی و تشکیل هورمون جدید جلوگیری به عمل آورد.

بیشتر بخوانید بیشتر بخوانید : پدیده ولف چایکوف چیست؟

در صورت در دسترس بودن محلول اشباع شده یدید پتاسیم (۵ قطره SSKI هر ۶ ساعت) یا ایپودیت (Ipodate) یا ایوپانوئیک اسید (Iopanoic Acid) را می توان به صورت خوراکی تجویز کرد.

یک روش دیگر، استفاده از یدید سدیم به میزان ۰٫۲۵ میلی گرم هر ۶ ساعت است، ولی این دارو معمولا در دسترس نیست.

پروپرانولول (Propranolol) نیز برای کاهش ضربان قلب و تپش قلب و سایر علائم آدرنرژیک استفاده می شود. داروی پروپرانولول را با دوز ۶۰ تا ۸۰ میلی گرم خوراکی هر ۴ ساعت یا ۲ میلی گرم وریدی هر ۴ ساعت استفاده می کنیم.

اگرچه می توان از سایر داروهای مسدودکننده بتا آدرنرژیک (بتا بلاکر) نیز استفاده کرد، ولی کارآزمایی ها نشان داده اند که دوزهای بالای پروپرانولول، تبدیل محیطی T4 به T3 را نیز کاهش می دهند و از سایر بتا بلاکرها موثرتر است.

همچنین می توان برای کاهش ضربان قلب از داروی اسمولول (Esmolol) کوتاه اثر تزریقی استفاده کرد و بیمار را برای یافتن نشانه های نارسایی قلبی تحت نظر قرار داد.

سایر اقدامات درمانی لازم عبارت اند از:

  • تجویز گلوکوکورتیکوئیدها: دوز یک جای ۳۰۰ میلی گرم هیدروکورتیزون به صورت وریدی و سپس ۱۰۰ میلی گرم هر ۸ ساعت.
  • تجویز آنتی بیوتیک ها : در صورت وجود عفونت.
  • خنک کردن بیمار با پتوهای خنک کننده.
  • تجویز اکسیژن.
  • تجویز مایعات وریدی.