کم کاری تیروئید یا هیپوتیروئیدی

علل، علائم، تشخیص و درمان هیپوتیروئیدی یا کم کاری تیروئید

از آنجایی که غده تیروئید وظیفه تنظیم متابولیسم در بدن را دارد. بنابراین علائم کم کاری تیروئید بسیار گسترده بوده و کل بدن را درگیر می کند.

شروع علائم کم کاری تیروئید اغلب بسیار بی سر و صدا رخ می دهد، و بیمار ممکن است تنها هنگامی از این نشانه ها آگاهی یابد که مجددا به حالت طبیعی درآمده باشد.

بیماران مبتلا به تیروئیدیت هاشیموتو ممکن است به علت بزرگی تیروئید یا گواتر مراجعه کنند و متوجه علائم کم کاری تیروئید نباشند. در این بیماری، گواتر ممکن است بزرگ نباشد ولی معمولا نامنظم بوده و سفت است. در موارد نادری ممکن است تیروئیدیت هاشیموتو با درد همراه باشد.

یبوست و افزایش وزن، علی رغم کاهش اشتها در کم کاری تیروئید رخ می دهد. برخلاف باور عمومی، افزایش وزن بیمار معمولا خفیف است.

علائم پوست و مو در کم کاری تیروئید یا هیپوتیروئیدی

بیمار مبتلا به تیروئیدیت آتروفیک یا مراحل انتهایی تیروئیدیت هاشیموتو، با نشانه ها و علایم هیپوتیروئیدی مراجعه می کند.

پوست بیماری مبتلا به کم کاری تیروئید خشک بوده، میزان تعریق کاهش یافته، اپی درم نازک شده و هیپرکراتوز طبقه شاخی دیده می شود. افزایش میزان گلیکوزآمینوگلیکان های درم سبب احتباس آب و در نتیجه ضخیم شدن پوست بدون گوده گذاری (میکزدم) می شود.

ویژگی های مشخص این بیماران عبارتند از صورت پف آلود همراه با تورم پلک ها، ادم بدون گوده گذاری (Non-pitting) در جلوی ساق (تیبیا).

بیماری مبتلا به کم کاری تیروئید، پوست رنگ پریده و غالبا ته رنگ زردی دارد که به علت تجمع کاروتن است. رشد ناخن ها کند می شود، موها خشک و شکننده شده، به سختی حالت می گیرند و به سادگی ریزش پیدا می کنند. علاوه بر آلوپسی منتشر (کچلی یا گری) یک سوم خارجی ابرو ها نیز کم پشت می شوند، هر چند که این را نمی توان یک علامت کم کاری تیروئید یا هیپوتیروئیدی محسوب کرد.

علائم جنسی در کم کاری تیروئید یا هیپوتیروئیدی

میل جنسی در هم در زنان و هم در مردان کاهش می یابد. در بیماری طول کشیده، الیگومنوره یا آمنوره ایجاد می شود. ولی منوراژی نیز شایع است. در کم کاری تیروئید، میزان باروری کاهش یافته و شیوع سقط جنین افزایش می یابد. سطح پرولاکتین غالبا افزایش خفیفی پیدا می کند و ممکن است باعث گالاکتوره یا ترشح شیر از پستان ها شود.

علایم قلبی و ریوی در کم کاری تیروئید

قدرت انقباضی قلب و سرعت نبض کاهش پیدا می یابد که در نتیحه باعث کم شدن حجم ضربه ای و برادی کاردی می شود. افزایش مقاومت عروق محیطی ممکن است سبب هیپرتانسیون به ویژه از نوع دیاستولی (افزایش فشار خون در دیاستول) شود. به علت انحراف جریان خون از پوست، انتهای اندام ها سرد می شود.

افیوژن پریکارد در حدود ۳۰ درصد از بیماران رخ می دهد، ولی به ندرت باعث اختلال عملکرد قلبی می شود. همچنین بروز کاردیومیوپاتی معمول نیست.

تجمع مایع ممکن است در سایر حفرات سروزی بردن نیز رخ دهد، این مساله در گوش میانی سبب بروز کری انتقالی (هدایتی) می شود. عملکرد ریه ها عمدتا طبیعی است اما تنگی نفس ممکن است به علت تجمع مایع در پلور (افیوژن پلور)، اختلال عملکرد عضلات تنفسی، کاهش تهویه و یا آپنه هنگام خواب رخ دهد.

علایم عضلانی اسکلتی در هیپوتیروئیدی

سندرم تونل کارپ یا CTS و سایر سندرم های فشارنده شایع هستند. همچنین اختلال عملکرد عضلانی همراه با سفتی، کرامپ یا گرفتگی و درد نیز شایع است. ممکن است سودومیوتونی یا میوتونی کاذب ایجاد گردد.

علائم نورولوژیک در کم کاری تیروئید یا هیپوتیروئیدی

مشکلات عصبی ناشی از کم کاری تیروئید عبارتند از افسردگی، آتاکسی برگشت پذیر مخچه ای، دمانس، سایکوز و کمای میکزدم. آنسفالوپاتی هاشیموتو، سندرمی است که به درمان با کورتیکواستروئیدها پاسخ می دهد و با آنتی بادی های TPO، میوکلونوس و فعالیت آهسته در الکتروآنسفالوگرافی یا EEG همراه است.

همراهی هیپوتیروئیدی خودایمن (هاشیموتو) با سایر بیماری های اتوایمیون

بیماری های اتوایمیون یا خودایمن ممکن است با هم همراهی داشته باشند. مثلا کم کاری تیروئیدی خودایمن ممکن است با بیماری های دیگری نظیر دیابت تیپ ۱، ویتیلیگو، آدیسون، آنمی پرنیشیوز یا وخیم، آلوپسی آره آتا به طور شایعی همراهی داشته باشد.

همچنین ممکن است بصورت نادری با بیماری های دیگری نظیر سلیاک، درماتیت هرپتی فرم، هپاتیت مزمن فعال، آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)، میاستنی گراو و شوگرن همراه باشد.

اختلالات آزمایشگاهی در کم کاری تیروئید

بسیاری از بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید یا هیپوتیروئیدی ممکن است اختلالات آزمایشگاهی متنوعی را تجربه کنند. از جمله این اختلالات می توان به افزایش کراتین فسفوکیناز (CPK)، افزایش کلسترول، افزایش تری گلیسیریدها و آنمی (نروموسیتیک یا ماکروسیتیک) اشاره کرد.

درمان کم کاری تیروئید

درمان کم کاری تیروئید یا هیپوتیروئیدی همواره از چالش های بیماران و پزشکان بوده است و از آنجایی که در بیشتر موارد درمان قطعی برای این بیماری وجود ندارد، بیماران به دنبال درمان های سنتی و گیاهی (با زالو، آلبالو، زعفران، رازیانه و …) هستند تا به درمان قطعی آن دست یابند.

لووتیروکسین سدیم چیست؟

در کم کاری تیروئید، هورمون های تیروئید یعنی T4 و T3 کاهش پیدا می کنند و غده تیروئید به هر علتی (کمبود ید، هاشیموتو و …) دیگر قادر به ساخت این هورمون ها نیست. به همین دلیل هورمون T4 بصورت مصنوعی ساخته شد لووتیروکسین نام گرفت و امروزه به عنوان درمان اصلی هیپوتیروئیدی مورد استفاده قرار می گیرد.

لووتیروکسین یک داروی خوراکی است که جذب آن از طریق روده بوده و به شدت تحت تاثیر رژیم غذایی قرار می گیرد. لووتیروکسین را باید با شکم خالی (ناشتا) مصرف کرد و از خوردن غذا حداقل تا ۳۰ دقیقه پس از مصرف قرص خودداری نمود.

تداخل داروی لووتیروکسین با سایر داروها

لووتیروکسین با داروهای زیادی تداخل دارد و جذب آن تحت تاثیر بعضی داروها کاهش می یابد. از جمله داروهایی که باعث کاهش جذب لووتیروکسین می شوند عبارتند از:

  • آهن (فروس سولفات).
  • آلومینیوم هیدروکسید.
  • کلسیم.
  • PPI ها نظیر پنتوپرازول، امپرازول و … .
  • ریفامپین.
  • کلستیرامین.
  • استاتین ها نظیر آتورواستاتین یا روزوواستاتین.
  • کاربامازپین.
  • فنی توئین.
  • آمیودارون.

لیوتیرونین چیست؟

لیوتیرونین نوعی T3 مصنوعی است که در درمان کم کاری تیروئید مورد استفاده قرار می گیرد.

درمان کم کاری تیروئید با داروی لووتیروکسین

درمان اصلی و همیشگی کم کاری تیروئید (هیپوتیروئیدی) بر اساس منابع پزشکی امروزی استفاده از داروی لووتیروکسین است.

اگر عملکرد غده تیروئید در حد صفر باشد، نیاز روزانه به لووتیروکسین ۱٫۶ میکروگرم / کیلوگرم است. بنابراین در فردی با وزن طبیعی حدود ۱۰۰ تا ۱۵۰ میکروگرم لووتیروکسین نیاز می باشد که بهتر است ۳۰ دقیقه قبل از صبحانه مصرف شود. در هیپوتیروئیدی که به دنبال درمان پرکاری تیروئید یا هیپرتیروئیدی ناشی از گریوز ایجاد می شود، به دلیل وجود عملکرد خودمختار یا اتونوم زمینه ای نیاز به لووتیروکسین کم تر است (۷۵ تا ۱۲۵ میکروگرم).

در افراد بالغی که کمتر از ۶۰ سال سن دارند و شواهدی از بیماری قلبی نیز ندارند درمان با لووتیروسکین با دوز ۵۰ تا ۱۰۰ میکروگرم در روز آغاز می شود و بر اساس سطح TSH تنظیم می گردد.

نکات مهم درمان کم کاری تیروئید با لووتیروکسین

  • هدف از درمان هیپوتیروئیدی چیست؟ طبیعی شدن TSH و بطور ایده آل رساندن سطح TSH به نیمه تحتانی محدوده نرمال.
  • پاسخ TSH تدریجی است و باید سطح آن ۲ ماه بعد از شروع درمان یا بعد از هر بار تغییر در دوز لووتیروکسین اندازه گیری شود.
  • اثرات بالینی جایگزینی لووتیروکسین آهسته ظاهر می شود و ممکن است علائم بیمار ۳ تا ۶ ماه بعد از طبیعی شدن TSH کاملا برطرف نگردد.
  • اگر سطح TSH بالا باشد باید ۱۲٫۵ تا ۲۵ میکروگرم به دوز لووتیروکسین اضافه گردد و چنانچه سطح TSH کاهش یافته باشد به همین میزان باید از دوز لووتیروکسین کم کرد.
  • در بیمارانی که به هر علتی (از جمله درمان بیش از حد با T4) دچار سرکوب و کاهش شدید TSH شده اند ریسک فیبریلاسیون دهلیزی و کاهش دانسیته استخوانی افزایش می یابد. بنابراین مصرف زیاد لووتیروکسین می تواند باعث پوکی استخوان و اختلالات قلبی شود. اما در دوزهای درمانی، پوکی استخوان یا استئوپروز ایجاد نمی شود.
  • زمانی که درمان جایگزینی هورمون های تیروئید کامل شد و سطح TSH پایدار گردید ، پیگیری سالیانه با اندازه گیری TSH انجام می گیرد. و اگر TSH بعد از چند سال طبیعی باقی بماند می توان سطح آن را هر ۲ تا ۳ سال یکبار اندازه گیری کرد.
  • دربیمارانی که وزن طبیعی دارند و بیشتر ۲۰۰ میکروگرم لووتیروکسین در روز مصرف می کنند؛ افزایش سطح TSH در اغلب موارد نشان دهنده ی مصرف نامرتب دارو توسط بیماران است. در این بیماران با وجود TSH بالا، اکثرا Free T4 طبیعی یا افزایش یافته است. علت طبیعی بودن آن این است که بیمار از چند روز قبل از آزمایش شروع به خوردن دارو می کند. لذا Free T4 افزایش پیدا می کند ولی TSH به میزان طبیعی باز نمی گردد و بالا باقی می ماند. در این موارد توصیه به ادامه دارو بطور منظم و تکرار آزمایش می شوند.
  • به علت نیمه عمر طولانی T4 بیمارانی که یک دوز را فراموش نمایند می توانند دو دوز قرص فراموش شده را یکجا مصرف نمایند.

درمان کم کاری تیروئید با لووتیروکسین در کودکان

بسیاری از خانواده ها از پزشکان می پرسند که آیا کم کاری تیروئید در کودکان درمان دارد؟ پاسخ به این سوال ساده است، بله! درمان کم کاری تیروئید در کودکان تفاوت چندانی بجز در دوز دارو با بزرگسالان نمی کند. یکی از عوارض مصرف لووتیروکسین که بطور نادری ایجاد می شد سودوتومور تومور یا افزایش فشار مغز است. بعضی کودکان به ندرت ماه ها بعد از مصرف لووتیروکسین دچار سودوتومور سربری می شوند. سودوتومور سربری ناشی از مصرف لووتیروکسین در بچه ها ایدیوسینکراتیک (به معنای نادر و غیرقابل پیش بینی) است.

درمان کم کاری تیروئید بارداری یا حاملگی

زنانی که سابقه ابتلا به هیپوتیروئیدی یا ریسک بالای آن دارند باید قبل از حاملگی و در اوایل آن از سلامت غده تیروئید خود مطمئن شوند چرا که کم کاری تیروئید بارداری یا هیپوتیروئیدی مادر عوارض بدی بر روی تکامل عصبی جنین داشته و همچنین موجب زایمان زودرس یا پره ترم می شود. وجود اتوآنتی بادی های تیروئیدی (Anti TPO) به تنهایی نیز در یک بیماری که مشکل تیروئیدی ندارد، با سقط و زایمان زودرس مرتبط است.

رنج نرمال TSH در بارداری

بسیاری از مادران باردار مبتلا به کم کاری تیروئید میزان نرمال TSH و تفسیر TSH در آزمایش تیروئید را از پزشک خود می پرسند و اینکه آیا دوز داروی لووتیروکسین در بارداری باید تغییر کند یا خیر؟

در جواب به این سوالات باید گفت که دوز لووتیروکسین در بارداری یا حاملگی به میزان ۵۰ درصد افزایش داده می شود با هدف رسیدن TSH به کمتر از ۲٫۵ در سه ماهه اول و کمتر از ۳ در طی سه ماهه دوم و سوم.

زمان انجام آزمایش تیروئید در بارداری یا حامگی

در زنان مبتلا به کم کاری تیروئید تست های عملکردی تیروئید بلافاصله پس از تایید حاملگی و سپس هر ۴ هفته طی نیمه اول بارداری و با تواتر کمتر بعد از هفته ۲۰ حاملگی ( هر ۶ تا ۸ هفته) انجام می شود.

حواستان به تداخل لووتیروکسین با سایر داروها باشد !

به زنان حامله باید تاکید کرد که حداقل ۴ ساعت بین مصرف لووتیروکسین و مصرف ویتامین و آهن باید فاصله بگذارند.

درمان کم کاری تیروئید در افراد مسن و سالخورده و بیماران قلبی با لووتیروکسین

دوز لووتیروکسین مورد نیاز در افراد مسن ممکن است ۲۰ درصد کمتر از جوانان باشد. در افراد مسن بویژه بیماران قلبی دوز شروع لووتیروکسین ۱۲٫۵ تا ۲۵ میکروگرم در روز است که هر ۲ تا ۳ ماه همین مقدار به آن افزوده می شود تا TSH به سطح طبیعی برسد.

کم کاری تیروئید و جراحی

در مبتلایان به هیپوتیروئیدی درمان نشده ، جراحی اورژانس معمولا بی خطر است اگرچه جراحی های الکتیو باید تا زمان بهبودی (یوتیروئید شدن) به تعویق بیوفتد.

درمان کم کاری تیروئید در طب سنتی

متاسفانه بسیاری از بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید، به دنبال درمان های معجزه آسا در طب سنتی، گیاهی، سوزنی، زالودرمانی و … هستند و گمان می کنند که درمان هایی نظیر زعفران، رازیانه، عرق کاسنی، زالو و … باعث درمان تیروئید می شوند. آیا درمان کم کاری تیروئید در طب سنتی از نظر دکتر خیراندیش، خدادادی، تبریزیان و.. که روز به روز هم بر تعدادشان افزوده می شود از نظر علمی تایید شده است؟ قطعا نه! اگر درمانی قطعی برای این بیماری وجود داشت تا الان در همه ی کتب پزشکی وارد شده بود و پزشکان از این درمان های قطعی و دائمی برای کم کاری تیروئید استفاده می کردند و خود و بیمار را به زحمت نمی انداختند!

دقت بفرمایید که در کم کاری تیروئید که غده تیروئید از بین رفته و آتروفی شده و دیگر غده ای وجود ندارد که بخواهد هورمونی تولید کند. پس شما با مصرف لووتیروکسین، وظیفه غده تیروئید را به گردن گرفته اید و این وظیفه را تا زمانی که زنده هستید باید انجام دهید. پس به هیچ وجه داروی خود را قطع نکنید مگر با مشورت پزشک (زیرا بعضی اوقات کم کاری تیروئید گذرا و موقت است).

حال با این اوصاف به نظر شما درمان کم کاری تیروئید با زعفران یا زالو امری منطقی است؟ اگر نزد یکی از طبیبان سنتی رفتید و زعفران و رازیانه و عرق کاسنی و … برایتان تجویز کرد، حتما از اون بپرسید که این مواد چگونه عملکرد تیروئید را بر می گردانند و مکانیسم عمل آن ها چیست؟ مطمئن باشید پاسخی منطقی دریافت نخواهید کرد!