آرتریت آنتروپاتیک

علائم، تشخیص و درمان آرتریت انتروپاتیک

آرتریت آنتروپاتیک (enteropathic arthritis) یا آرتریت روده ای از جمله بیماری های اسپوندیلوآرتروپاتی (اسپوندیلوآرتریت) بوده که با بیماری التهابی روده (IBD) یعنی بیماری کرون روده و کولیت روده اولسراتیو مرتبط است. در ادامه به بررسی علت، علائم و درمان آرتریت روده ای می پردازیم.

تاریخچه بیماری

وجود ارتباط میان آرتریت و بیماری التهابی روده (IBD) در دهه ۳۰ میلادی مشاهده شد. ارتباط مذکور با مطالعاتی که در دهه های ۵۰ و ۶۰ میلادی انجام شد، بیشتر مشخص شد و در دهه ۷۰ جزو اسپوندیلوآرتروپاتی ها (اسپوندیلوآرتریت ها) جای گرفت.

میزان شیوع و بروز بیماری

هر دو بیماری بیماری التهابی روده (IBD)، یعنی کولیت اولسراتیو (Ulcerative Colitis) و بیماری کرون (Crohn’s Disease)، با اسپوندیلوآرتریت همراه هستند. میزان تخمینی شیوع کولیت اولسراتیو و بیماری کرون هر دو ۰٫۱ تا ۰٫۵ درصد است و تصور می شود که میزان بروز هریک از آنها در دهه های اخیر افزایش یافته باشد. اسپوندیلیت آنکیلوزان و آرتریت محیطی هر دو با کولیت روده و بیماری کرون روده همراه هستند. در مطالعات اخیر، اسپوندیلیت آنکیلوزان در ۱ تا ۱۰ درصد و آرتریت محیطی در ۱۰ تا ۵۰ درصد از بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده (IBD) تشخیص داده شد. کمردرد التهابی و بیماری روده ای شایع اند و بسیاری از بیماران در روش های تصویرسازی ساکروایلئیت دارند.

تصور می شود که میزان شیوع کولیت روده (کولیت اولسراتیو) یا بیماری کرون روده در بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان ۵ تا ۱۰ درصد باشد. با این حال، بررسی بیماران مبتلا به اسپوندیلوآرتروپاتی ها از طریق کولونوسکوپی (Colonoscopy) نشان داده است که یک سوم تا دوسوم بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان التهاب بدون علامت روده دارند در بررسی با کولونوسکوپی یا بافت شناسی مشخص و بارز است. این ضایعات در بیماران مبتلا به آرتریت واکنشی یا ری اکتیو نیز، یافت شده اند.

ژن های موثر در ابتلا به آرتریت آنتروپاتیک ناشی از کرون و کولیت اولسراتیو

بیماری کولیت روده (کولیت اولسراتیو یا کولیت زخمی) و بیماری کرون روده زمینه های ارثی و ژنتیکی دارند (بیماری کرون بیشتر) البته ارتباط این بیماری ها با HLA کم است. HLA-B27 در ۷۰ درصد از کسانی که بطور همزمان به بیماری التهابی روده (IBD) و اسپوندیلیت آنکیلوزان مبتلا هستند یافت می شود اما فقط در ۱۵ درصد از کسانی که به طور همزمان به بیماری التهابی روده (IBD) و آرتریت محیطی یا فقط به بیماری التهابی روده (IBD) مبتلا هستند یافت می شود.

سه آلل از ژن NOD2 / CARD15 بر روی کروموزوم ۱۶ در تقریبا نیمی از بیماران مبتلا به بیماری کرون روده یافت شده اند. این آلل ها با خود اسپوندیلوآرتریت ها به تنهایی ارتباطی ندارند. اما آنها در بیماران مبتلا به بیماری کرون روده که ساکروایلئیت دارند نسبت به آنانی که این عارضه را ندارند و بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان که ضایعات التهابی مزمن روده دارند نسبت به آنانی که بافت شناسی روده شان طبیعی است با فراوانی بسیار بیشتری یافت می شوند. این ارتباطات مستقل از HLA-B27 هستند. علاوه بر ۲ NOD، بیش از ۱۰۰ ژن دیگر مرتبط با کولیت روده، بیماری کرون روده یا هر دو یافت شده اند و حدود ۲۰ تا از آنها با اسپوندیلیت انکیلوزان نیز ارتباط دارند.

آسیب شناسی بیماری

اطلاعات موجود درباره آرتریت محیطی مرتبط با بیماری التهابی روده (IBD) نشان دهنده بیماری سینوویال مشابه سایر اسپوندیلوآرتریت ها است. ضایعات التهابی بی علامت در کولون (روده بزرگ) و بخش انتهایی ایلئوم همراه با اسپوندیلوآرتریت تحت عنوان حاد یا مزمن طبقه بندی شده اند. نوع حاد شبیه التهاب روده ای باکتریایی حاد است، و در آن بافت روده تا حد زیادی دست نخورده است و در لامینا پروپریا ارتشاح نوتروفیلی وجود دارد. نوع مزمن شبیه ضایعات بیماری کرون است، و در آن از بین رفتن پرزها و چاله های روده، تشکیل زخم های شبه آفت و ارتشاح سلول تک هسته ای در لامینا پروپریا وجود دارد.

بیماری زایی آرتریت آنتروپاتیک

بیماری التهابی روده (IBD) و اسپوندیلوآرتریت هر دو بیماری های با واسطه ایمنی هستند، اما نحوه ایجاد بیماری به خوبی شناخته نشده است و ارتباط میان آرتریت و التهاب روده ای نامشخص است. ژنتیک مشترک به وضوح نشان دهنده مکانیسم های بیماری زای مشترک است. شواهد گوناگون دلالت بر رفت و آمد گلبول های سفید (لکوسیت ها) میان روده و مفصل دارند. مشخص شده است که گلبول های سفید مخاطی در مبتلایان به بیماری التهابی روده (IBD) از طریق چندین مولکول اتصالی مختلف به عروق سینوویال متصل می شوند. ماکروفاژهای دارای CD163 هستند در ضایعات التهابی روده و سینوویوم (سینوویت) در اسپوندیلوآرتریت ها نمایان هستند.

علائم آرتریت در بیماری کرون و کولیت روده

اسپوندیلیت آنکیلوزانی که با بیماری التهابی روده (IBD) همراه است، مشابه اسپوندیلیت آنکیلوزان نهانزاد است. این اختلال مسیری مستقل از بیماری روده را طی می کند و در بسیاری از بیماران سال ها پیش از آغاز بیماری التهابی روده (IBD) روی می دهد.

آرتریت محیطی نیز می تواند پیش از شروع بیماری روده آغاز شود.

آرتریت محیطی ممکن است اشکال مختلفی داشته باشد، از جمله می توان به موارد زیر اشاره کرد:

  • حملات حاد خودمحدودشونده بصورت اولیگوآرتریت (الیگو آرتریت) که اغلب همزمان با عودهای بیماری التهابی روده (IBD) روی می دهند.
  • آرتریت چندمفصلی (پلی آرتریت) مزمن تر و متقارن که سیری مستقل از فعالیت بیماری التهابی روده (IBD) را پیش می گیرد.

الگوهای درگیری مفصل در کولیت روده و بیماری کرون روده مشابه هستند. در مجموع، ساییدگی ها و دفورمیتی ها در آرتریت محیطی مرتبط با بیماری التهابی روده (IBD) شایع هستند و جراحی مفصل به ندرت مورد نیاز است.

آرتریت تخریبی منفرد هیپ یک عارضه نادر بیماری کرون روده است.

داکتیلیت و آنتروپاتی یافت می شوند. علاوه بر این حدود ۲۰ درصد از مبتلایان به بیماری التهابی روده (IBD) که به آرتریت نیز دچار شده اند، درصد مشابهی از بیماران دارای دردهای مفصلی یا نشانه های فیبرومیالژی هستند.

علاوه بر اختلالات مفصلی، سایر علائم خارج روده ای بیماری التهابی روده (IBD) شامل التهاب چشم بصورت یووئیت، پیودرما گانگرنوزوم (pyoderma gangrenosum)، اریتما ندوزوم (erythema nodosum)، و چماقی شدن ناخن انگشتان دست دیده می شوند، که همگی در بیماری کرون روده تاحدی شایع تر از کولیت روده هستند.

التهاب چشم بصورت یووئیت مشابه یووئیت در اسپوندیلیت آنکیلوزان است.

یافته های آزمایشگاهی و تصویربرداری

یافته های آزمایشگاهی نشان دهنده وجود وضعیت التهابی و متابولیک بیماری التهابی روده (IBD) هستند. مایع مفصلی ماهیت التهابی دارد. ۳۰ تا ۷۰ درصد از بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان و بیماری التهابی روده (IBD) حامل ژن HLA-B27 هستند (در مقایسه با بیش از ۸۵ درصد از بیمارانی که فقط اسپوندیلیت آنکیلوزان دارند و ۵۰ تا ۷۰ درصد از بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان و پسوریازیس). بنابراین، اسپوندیلیت آنکیلوزان قطعی یا احتمالی در یک فرد HLA-B27 منفی که به پسوریازیس هم مبتلا نیست، نشان دهنده ابتلا به بیماری التهابی روده (IBD) است.

تغییرات تصویربرداری در رادیوگرافی با اشعه X در اسکلت محوری بدن همان هایی هستند که در اسپوندیلیت آنکیلوزان یافت می شوند. ساییدگی ها در آرتریت محیطی شایع نیستند ولی می توانند ایجاد شوند (به ویژه در مفاصل انگشتان پا). بیماری منفرد تخریبی هیپ نیز ممکن است ایجاد شود.

تشخیص آرتریت آنتروپاتیک

اسهال و آرتریت هر دو اختلالات شایعی هستند که به دلایل گوناگون می توانند با هم روی دهند. آرتریت واکنشی و آرتریت مرتبط با بیماری التهابی روده شایع ترین علل هستند. علل نادر شامل بیماری سلیاک، سندرم های قوس کور، و بیماری ویپل هستند. در بیشتر موارد، تشخیص به بررسی بیماری روده ای بستگی دارد.

درمان آرتریت آنتروپاتیک

آرتریت ناشی از بیماری التهابی روده (کولیت روده و بیماری کرون) چگونه درمان می شود؟

درمان بیماری کرون روده با استفاده از داروهای ضد TNF بهبود یافته است. اینفلیکسی ماب (Infliximab) و آدالیموماب (Adalimumab) و سرتولیزوماب (Certolizumab pegol) در ایجاد و حفظ پسرفت بالینی در بیماری کرون روده موثر اند و اینفلیکسی ماب (Infliximab) در بیماری کرون روده که فیستول ایجاد کرده است موثر بوده است. آرتریت ناشی از بیماری التهابی روده (IBD) نیز به این داروها پاسخ می دهد. همچنین، سایر درمان های بیماری التهابی روده (IBD)، شامل سولفاسالازین، گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک، و داروهای سرکوبگر ایمنی، معمولا برای آرتریت محیطی همراه مفید هستند.

NSAID (ایندومتاسین، بروفن، ایبوپروفن، ژلوفن و …) ها سودمند هستند و به خوبی تحمل می شوند اما می توانند حملات شعله وری بیماری التهابی روده (IBD) را ایجاد کنند. همان گونه که در مورد پسوریازیس گفته شد، موارد نادری از بیماری التهابی روده (IBD) (چه کولیت روده و چه بیماری کرون روده) ظاهرا به دنبال درمان ضد TNF (معمولا با داروی اتانرسپب (Etanercept))، که برای هر یک از بیماری های مختلف مفصلی تجویز شده است، ایجاد شده اند.