پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP)

پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura – TTP) و سندرم همولیتیک اورمیک (hemolytic uremic syndrome – HUS) از جمله بیماری های خون بوده که با کاهش پلاکت خون (ترومبوسیتوپنی)، کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک و اختلالات کلیوی خود را نشان می دهند. در ادامه به بررسی علائم، تشخیص و درمان این بیماری ها می پردازیم و به این سوال پاسخ می دهیم که بیماری hus چیست، ttp در بارداری، پنتاد ttp و درمان بیماری ttp چه هستند و چرا اهمیت دارند.

پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) و سندرم همولیتیک اورمیک (HUS) چه هستند؟

پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura – TTP) و سندرم همولیتیک اورمیک (hemolytic uremic syndrome – HUS) گروهی از بیماری های خونی یا هماتولوژیک هستند که با کاهش پلاکت های خون (ترومبوسیتوپنی)، کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک (گلبول های قرمز یا RBC های قطعه قطعه شده یا شیستوسیت (Schistocyte) و شواهد آزمایشگاهی همولیز) و ترومبوز های مویرگی مشخص می شوند.

این بیماری های خونی شامل پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) و سندرم همولیتیک اورمیک (HUS)، و نیز سندرم هایی هستند که به صورت عارضه پیوند مغز استخوان، عارضه ی برخی از داروها، عفونت های خاص، بارداری و واسکولیت پدید می آیند.

تفاوت پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) و سندرم همولیتیک اورمیک (HUS) در چیست؟

پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) و سندروم همولیتیک اورمیک (HUS) قبلا سندرم های یکسانی محسوب می شدند. اما، در چند سال گذشته درک بهتری از علت و بیماری زایی این اختلالات به دست آمده و مشخص شده است که این دو بیماری با هم تفاوت های آشکاری دارند.

بررسی بیماری پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP)؛ علت، علائم پنج گانه (پنتاد)، تشخیص و درمان

تاریخچه بیماری

پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) نخستین بار در سال ۱۹۲۴ توسط موشکوویتز توصیف و با علائم پنج گانه (پنتاد ttp) زیر مشخص شد:

پنتاد TTP

1. کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک (hemolytic microangiopathic anemia).
2. کاهش پلاکت خون یا ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia).
3. نارسایی کلیوی (Kidney Disease).
4. اختلالات مغز و اعصاب یا نورولوژیک (Neurological Disorders).
5. تب (Fever).

پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) شدید و کشنده امروزه به ندرت دیده می شود، که علت آن احتمالا تشخیص زودرس تر بیماری است. درمان پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) از طریق تعویض پلاسما موجب بهبود قابل ملاحظه پیش آگهی بیماران شد، به طوری که میزان مرگ و میر از ۸۵ درصد به ۱۰ درصد کاهش یافت.

علل پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) چیست؟

بیماریزایی پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) ارثی یا سندرم آپشاو – شولمان (upshaw schulman syndrome) و TTP ایدیوپاتیک در ارتباط با کمبود (یا وجود آنتی بادی علیه) یک متالوپروتئیناز به نام ADAMTS13 است که فاکتور فون ویلبراند (vWF) را تجزیه می کند.

فاکتور فون ویلبراند (vWF) در حالت طبیعی به صورت مولتی مرهای فوق بزرگ ترشح می شود، که سپس توسط ADAMTS13 تجزیه می شود. تصور می شود که تجزیه نشدن مولتی مرهای فوق بزرگ فاکتور فون ویلبراند (vWF)، در بیماری زایی TTP و تجمع پلاکتی نقش داشته باشد. اما، این نقص به تنهایی برای ایجاد این بیماری کافی نیست، زیرا افرا مبتلا به کم بود مادر زادی ADAMTS13 فقط به صورت دوره ای دچار پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) می شوند. متاسفانه تاکنون سایر علل بیماری مشخص نشده اند.

آزمایش تشخیص پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP)

امروزه می توان میزان فعالیت ADAMTS13 و نیز آنتی بادی ها را با استفاده از روش های آزمایشگاهی تعیین کرد. اما متاسفانه آزمایش هایی که از حساسیت و ویژگی کافی برای هدایت درمان برخوردار باشند، هنوز مشخص نشده اند.

کمتر از ۱۰ درصد از سطح فعالیت ADAMTS13 با پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی یا ایدیوپاتیک (ITP) همراهی واضحی دارد. به نظر می رسد که پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) ایدیوپاتیک در زنان شایع تر از مردان باشد.

TTP در بارداری و ایدز

پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) در بیماران مبتلا به عفونت HIV (و ایدز) و در زنان باردار شایع تر است. علت TTP در بارداری به خوبی مشخص نشده و با کمبود ADAMTS13 نیز مرتبط نیست.

پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) ناشی از دارو

TTP ناشی از دارو می تواند به علت تشکیل آنتی بادی به عنوان عارضه داروهای زیر رخ دهد:

• تیکلوپیدین (Ticlopidine).
• کلوپیدوگرل (Clopidogrel).

همچنین ممکن است در اثر آسیب مستقیم اندوتلیال عروقی ناشی از عارضه داروهای زیر رخ دهد:

• سیکلوسپورین (Cyclosporine).
• میتومایسین (Mitomycins).
• تاکرولیموس (Tacrolimus).
• کینین (Quinine).

اگرچه این ارتباط همواره مشخص نیست و ترس از قطع درمان و نیز نبود سایر گزینه های درمانی موجب کاربرد گسترده درمان ttp با تعویض پلاسما می شود. با این حال، قطع یا کاهش دوز داروهایی که تأثیر سمی بر اندوتلیوم دارند، معمولا میکروآنژیوپاتی را کاهش می دهد.

نشانه های پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) در آزمایش خون

تشخیص TTP در آزمایش خون

نشانه های تشخیص این بیماری عبارتند از:

• افزایش میزان لاکتات دهیدروژناز.
• افزایش بیلی روبین غیرمستقیم.
• کاهش میزان هاپتوگلوبولین خون.
• افزایش شمار رتیکولوسیت ها به دلیل همولیز.
• نتیجه منفی آزمایش آنتی گلوبولین مستقیم.

گستره خون محیطی (Peripheral Blood Smear) باید از نظر وجود شیستوسیت ها (گلبول های قرمز تکه تکه شده) مورد آزمایش قرار گیرد. همچنین، به دلیل افزایش تعداد سلول های خونی قرمز جوان (رتیکولوسیت ها)، معمولا پلی کرومازی وجود دارد و گلبول های قرمز (RBC) هسته دار در خون حضور دارند.

درمان بیماری پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP)

درمان بیماری TTP چیست؟

پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) در صورت عدم تشخیص و درمان فوری یک بیماری کشنده است. در بیمارانی که با کاهش پلاکت خون (ترومبوسیتوپنی) به پزشک مراجعه می کنند (با یا بدون علائم نارسایی کلیوی و پنتاد ttp)، جهت رد DIC و ارزیابی علائم کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک باید مورد آزمایش خون قرار گیرند.

تعویض پلاسما اصلی ترین درمان بیماری پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) است. به نظر می رسد که اگر بیماری به دلیل آنتی بادی TTP) ADAMTS13 ایدیوپاتیک) ایجاد شده باشد، بهترین پاسخ را به درمان با تعویض پلاسما می دهد.

درمان بوسیله تعویض پلاسما تا زمانی که تعداد پلاکت های خون طبیعی شود و علائم همولیز برای حداقل ۲ روز برطرف شوند، ادامه می یابد.

با وجود آن که کاربرد گلوکوکورتیکوئیدها (کورتون ها) در کارآزمایی های بالینی هرگز مورد ارزیابی قرار نگرفته است، اما به نظر می رسد که استفاده از این داروها، درمانی معقول و منطقی باشند، اما آنها باید فقط به عنوان یک درمان جانبی و کمکی در کنار تعویض پلاسما به کار روند.

همچنین، سایر داروهای سرکوب کننده ایمنی برای درمان پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) مقاوم به درمان یا عودکننده موفق گزارش شده اند. از جمله این دارو ها می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• ریتوکسی ماب (Rituximab).
• وین کریستین (Vincristine).
• سیکلوفسفامید (Cyclophosphamide).
• برداشتن طحال (Splenectomy).

میزان عود بیماری حتی با وجود این درمان ها زیاد است و به ۲۵ تا ۴۵ درصد می رسد. در بیمارانی که هنگام مراجعه به پزشک، دچار کمبود شدید ADAMTS13 هستند، عود بیماری ttp شایع تر است.

بررسی سندرم همولیتیک اورمیک (HUS)؛ علت، علائم، تشخیص و درمان

علت بیماری HUS در کودکان و بالغین چیست؟

سندرم همولیتیک اورمیک (بیماری HUS) در کودکان شایع تر از بزرگسالان است. هر چند که ممکن است در بزرگسالان نیز رخ دهد که در این صورت شدیدتر و کشنده خواهد بود.

بیماری HUS در کودکان به دنبال دوره ای از اسهال (معمولا اسهال خونی) پدید می آید. علت HUS در کودکان، ابتلا به باکتری های اشریشیا کولی O157H7 یا برخی دیگر از باکتری ها است. سندرم همولیتیک اورمیک (بیماری HUS) بدون همراهی با اسهال از نظر نحوه بروز و سیر بیماری تنوع بیشتری نشان میدهد.

سندرم همولیتیک اورمیک (بیماری HUS) در بزرگسالان که با نام HUS آتیپیک (aHUS) نیز شناخته می شود، به دلیل نقص های ژنتیکی که منجر به فعالیت مزمن کمپلمان می شوند تعریف شده است و غربالگری برای بررسی جهش در ژن های تنظیم کننده کمپلمان در دسترس است.

علائم سندرم همولیتیک اورمیک (بیماری HUS) چیست؟

• نارسایی حاد کلیوی (ARF).
• کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک.
• کاهش پلاکت خون یا ترومبوسیتوپنی.

درمان سندرم همولیتیک اورمیک (بیماری HUS)

درمان بیماری HUS عمدتا جنبه حمایتی دارد. در سندرم همولیتیک اورمیک (بیماری HUS) که با اسهال همرا است، بسیاری از کودکان (تقریبا ۴۰ درصد) نیازمند دست کم یک دوره درمان بیماری HUS با دیالیز هستند.

میزان مرگ و میر ناشی از بیماری HUS کمتر از ۵ درصد است.

در HUS آتیپیک که با اسهال همراه نیست، میزان مرگ و میر بالاتر (تقریبا ۲۶ درصد) است. تزریق پلاسما یا تعویض آن بر سیر کلی بیماری تأثیر نمی گذارد. سطح ADAMTS13 در سندرم همولیتیک اورمیک (بیماری HUS) بر خلاف پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) طبیعی است، اگرچه گاهی کاهش می یابد. در بیماران با HUS آتیپیک، درمان با اکولیزوماب (eculizumab) تعدا پلاکت های خون را افزایش می دهد و عملکرد کلیه را حفظ می کند.