واسکولیت کرایوگلوبولینمی و هپاتیت C

علائم، تشخیص و درمان واسکولیت کرایوگلوبولینمی ناشی از هپاتیت C

واسکولیت کرایوگلوبولینمیک (Cryoglobulinemic Vasculitis) نوعی واسکولیت با واسطه آنتی بادی ها بوده که در افراد مبتلا به هپاتیت C شایع تر است و می تواند علائم مختلفی از جمله پورپورا، آرترالژی (درد مفاصل)، آرتریت، خستگی، ضعف و نارسایی کلیوی (گلومرولونفریت) ایجاد کند. در ادامه به بررسی علائم، تشخیص و درمان واسکولیت کرایوگلوبولینمی می پردازیم.

واسکولیت کرایوگلوبولینمیک چیست؟

کرایوگلوبولین چیست؟

کرایوگلوبولین ها ایمونوگلوبولین های (آنتی بادی) تک دودمانی یا چند دودمانی هستند که در دمای پایین و در سرما رسوب می کنند. کرایوگلوبولینمی می تواند با یک واسکولیت سیستمیک همراه باشد که به آن واسکولیت کرایوگلوبولینمیک گفته می شود.

این واسکولیت می تواند با علائم زیر همراه باشد:

  • پورپورای قابل لمس در بدن و اندام ها.
  • دردهای مفصلی یا آرترالژی.
  • خستگی و ضعف.
  • اختلالات عصبی یا نوروپاتی.
  • اختلالات کلیوی و گلومرولونفریت.

این بیماری می تواند همراه با اختلالات دیگری نظیر مولتیپل میلوما، اختلالات لنفوپرولیفراتیو، بیماری های بافت همبند یا روماتولوژیک، عفونت های مختلف و بیماری های کبدی دیده شود، ولی در بسیاری از موارد بدون علت یا ایدیوپاتیک است و دلیل مشخصی ندارد.

به دلیل نبود یک بیماری زمینه ای مشخص و وجود رسوب های ایمنوگلوبولینی حاوی ایمونوگلوبولین های تک دودمانی یا چند دودمانی، این بیماری با عنوان کرایوگلوبولینمی مختلط اساسی (essential mixed cryoglobulinemia) نامیده شد.

از زمان کشف هپاتیت C، مشخص شده است که بیشتر بیمارانی که مبتلا به کرایوگلوبولینمی مختلط اساسی محسوب می شدند، واسکولیت کرایوگلوبولینمیک در ارتباط با عفونت هپاتیت C دارند.

میزان بروز و شیوع بیماری

میزان بروز و شیوع کرایوگلوبولینمی تعیین نشده است. با این حال، برآورده شده است که در ۵ درصد از بیماران مبتلا به هپاتیت C مزمن واسکولیت کرایوگلوبولینمیک پدید خواهد آمد.

آسیب شناسی و بیماری زایی

بیوپسی پوست برای تشخیص واسکولیت کرایوگلوبولینمیک نشان دهنده یک ارتشاح التهابی است که دیواره های عروق خونی را احاطه و درگیر می کند و با نکروز فیبرینوئید، هیپرپلازی سلول آندوتلیال و خونریزی همراه است.

رسوب ایمونوگلوبولین ها و کمپلمان در این بیماری شایع است. ناهنجاری های پوستی، شامل تغییرات غشای پایه و رسوبات موجود در دیواره های رگ، ممکن است یافت شوند.

درگیری کلیوی در کرایوگلوبولینمی بصورت گلومرولونفریت مامبرانوپرولیفراتیو (غشایی – تکثیری) مسئول ۸۰ درصد از تمام بیماری های کلیوی در واسکولیت کرایوگلوبولینمیک است.

ارتباط کرایوگلوبولینمی و هپاتیت C

ارتباط میان هپاتیت C و واسکولیت کرایوگلوبولینمیک بر اساس موارد زیر مشخص شده است:

  • شیوع بالای عفونت هپاتیت C در بیماران مبتلا به واسکولیت کرایوگلوبولینمیک.
  • وجود RNA ی هپاتیت C و آنتی بادی های ضد هپاتیت C در کرایوپرسیپیتیت های سرم.
  • شواهد وجود آنتی ژن های هپاتیت C در ضایعات واسکولیت پوستی.
  • تاثیر خوب درمان هپاتیت C در درمان واسکولیت کرایوگلوبولینمیک.

شواهد موجود دلالت بر آن دارند که در بیشتر موارد، این واسکولیت هنگامی روی می دهد که یک پاسخ ایمنی نابجا و غلط به عفونت هپاتیت C موجب تشکیل کمپلکس های ایمنی متشکل از آنتی ژن های هپاتیت IgG ،C چنددودمانی مختص هپاتیت C، و فاکتور روماتوئید IgM تک دودمانی می شود. رسوب این کمپلکس های ایمنی در دیواره های رگ خونی یک آبشار التهابی را به راه می اندازد که باعث ایجاد واسکولیت کرایوگلوبولینمیک می شود.

علائم واسکولیت کرایوگلوبولینمیک

شایع ترین علائم این واسکولیت عبارتند از:

  • واسکولیت پوستی و ایجاد پورپورای قابل لمس در تنه و اندام ها.
  • التهاب مفاصل یا آرتریت.
  • درد مفاصل یا آرترالژی.
  • نوروپاتی محیطی.
  • اختلالات کلیوی بصورت گلومرولونفریت.

بیماری کلیوی چگونه است؟

بیماری کلیوی در ۱۰ تا ۳۰ درصد از بیماران روی می دهد. گلومرولونفریت به سرعت پیشرونده (RPGN) و کشنده یا واسکولیت دستگاه عصبی مرکزی، دستگاه گوارشی یا قلب، به ندرت روی می دهد.
وجود کرایوگلوبولینمی در واسکولیت کرایوگلوبولینمیک بسیار با اهمیت است. فاکتور روماتوئید (RF) تقریبا همیشه یافت می شود و هنگامی که کرایوگلوبولین ها تشخیص داده نمی شوند، می تواند سرنخی مفید از بیماری باشد.

یافته های آزمایشگاهی

کاهش کمپلمان خون در ۹۰ درصد از بیماران روی می دهد. افزایش ESR و کم خونی یا آنمی به فراوانی روی می دهند. شواهد عفونت هپاتیت C و بیماری کبدی باید در همه بیماران از طریق انجام آزمایش برای آنتی بادی های هپاتیت C و RNAی هپاتیت C، مورد جستجو قرار گیرند.

درمان واسکولیت کرایوگلوبولینمیک

آیا این واسکولیت کشنده است؟

مرگ و میر شدید ناشی از واسکولیت کرایوگلوبولینمیک نادر است، ولی وجود گلومرولونفریت کلیوی یک نشانه و علامت پیش آگهی (پروگنوز – Prognosis) بد بیماری است. ۱۵ درصد از بیماران به سمت بیماری کلیوی پیشرفته حرکت می کنند و ۴۰ درصد آنان در آینده دچار بیماری کشنده قلبی – عروقی، عفونت یا نارسایی کبد می شوند.

درمان هپاتیت C با درمان واسکولیت کرایوگلوبولینمی همراه است

همان گونه که در بالا اشاره شد، بیشتر موارد با عفونت هپاتیت C همراه هستند. در این بیماران، درمان با داروهای ضد ویروسی برای درمان هپاتیت C می تواند سودمند باشد و باید به عنوان درمان خط اول برای واسکولیت کرایوگلوبولینمی مرتبط با هپاتیت C، مدنظر قرار گیرد.

بهبود علائم بیماری با داروهای ضد ویروسی وابسته به پاسخ ویرولوژیک است. در بیمارانی که خونشان از هپاتیت C پاک می شود، بهبود عینی در واسکولیت در کنار کاهش قابل ملاحظه در سطح IgM، فاکتور روماتوئید (RF) و کرایوگلوبولین های در گردش خون یافت می شود. با این حال، بخش قابل توجهی از بیماران مبتلا به هپاتیت C فاقد پاسخ ویرولوژیک مستمری به این درمان هستند، و واسکولیت با بازگشت هپاتیت C، عود می کند.

درمان واسکولیت با گلوکوکورتیکوئیدها، پلاسمافرز و سایر داروها

با وجود آن که درمان واسکولیت کرایوگلوبولینمیک با گلوکوکورتیکوئیدها (کورتون ها) می تواند دیده شود، ولی یک پاسخ کامل به درمان در فقط ۷ درصد از بیماران مشاهده شده است.

پلاسمافرز و داروهای سیتوتوکسیک نیز برای درمان واسکولیت مورد استفاده قرار گرفته اند. البته این داروها برای درمان بیماری تأیید نشده اند، و درمان های مذکور با خطرات قابل ملاحظه ای همراه هستند.

مطالعات برای درمان واسکولیت کرایوگلوبولینمیک مرتبط با هپاتیت C با ریتوکسیماب (Rituximab) نشان دهنده تاثیر این دارو بوده اند، و بر این مبنا داروی مذکور باید در بیماران مبتلا به واسکولیت فعال، چه همراه با داروهای ضد ویروسی و چه به تنهایی در بیمارانی که قادر به تحمل داروهای ضد ویروسی نیستند و یا حین مصرف داروهای ضد هپاتیت C دچار عود می شوند، یا مصرف این داروها در آنان ممنوع است مدنظر باشد.