سرطان مری

علت، علائم، تشخیص و درمان های سرطان مری

سرطان مری یا کانسر مری (به انگلیسی: Esophageal Cancer) یکی از بدخیم ترین و کشنده ترین سرطان های دستگاه گوارش است که بیماران را با مشکلات زیادی رو به رو می کند و درمان سرطان مری نیز بصورت ترکیبی از جراحی، آندوسکوپی، شیمی درمانی و رادیوتراپی (پرتودرمان – اشعه درمانی) بوده که فوق العاده دشوار است.

شیوع کانسرمری چقدر است؟

سرطان مری یک بدخیمی شایع و کشنده بوده که شیوع آن روبه افزایش است. تقریبا تمامی سرطان های مری،
کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) یا آدنوکارسینوم هستند که دارای علائم یکسان بوده، ولی عوامل مسبب آنها با یکدیگر متفاوت هستند.

در سرتاسر جهان، کارسینوم سلول سنگفرشی مری شایع تر بوده، و میزان بروز آن به شدت برحسب موقعیت جغرافیایی افزایش می یابد، به نحوی که در منطقه ای که از غرب، از ساحل جنوبی دریای خزر آغاز و به شرق تا شمال چین گسترش می یابد، شایع است (مشتمل بر بخش هایی از ایران، آسیای میانه، افغانستان، سیبری و مغولستان)؛ افزایش خطر ابتلا به صورت خانوادگی در مناطق دارای بروز بالا مشاهده می شود؛ با این حال ارتباط ژنی با این بیماری هنوز مشخص نشده است.

بیشتر بخوانید : اسپاسم منتشر مری چیست؟

در مناطق پراکنده ای همچون فنلاند، ایسلند، کوراسائو، جنوب شرقی آفریقا و شمال غربی فرانسه نیز مناطق با شیوع بالا دیده می شود. در آمریکای شمالی و اروپای غربی، این سرطان در سیاه پوستان شایع تر از سفیدپوستان است. این بیماری مردان شایع تر از زنان می باشد، شیوع سرطان مری در جوانان کم است و سن ابتلا به سرطان مری عمدتا پس از ۵۰ سالگی می باشد و به نظر می رسد در جوامعی با وضعیت اقتصادی – اجتماعی نامناسب تر شایع تر است. چنین سرطان هایی معمولا دربخش های گردنی و سینهای مری ایجاد می شوند.

علت سرطان مری چیست؟

عوامل متعددی در ایجاد سرطان های سلول سنگفرشی مری دخیل هستند. در ایالات متحده، علت ایجاد چنین سرطان هایی عمدتا با مصرف بیش از حد الکل و سیگار مرتبط است.

خطر ابتلا به بیماری با افزایش مصرف میزان تنباکو شامل سیگار و قلیان، یا الکل افزایش می یابد. موارد ابتلا به سرطان مری در مصرف ویسکی بیش از مصرف شراب یا آبجو بوده است.

عوامل موثر در ابتلا به سرطان سلول سنگفرشی مری

همچنین کانسر مری با مصرف نیتریت ها (که در نگهدارنده های مواذ غذایی نظیر سوسیس و کالباس وجود دارد)، موادمخدر، سموم قارچی در سبزیجات ترشی شده (ترشیجات) و آسیب مخاطی حاصل از مصرف درازمدت چای بسیار داغ، مواد قلیایی، تنگی های ناشی از پرتوتابی (رادیوتراپی) و آشالازی مزمن مرتبط است. وجود یک پرده مری همراه با گلوسیت و کمبود آهن (سندرم پلامر وینسون یا پترسون کلی؛ Plummer-Vinson یا Paterson-Kelly ) و هیپرکراتوز مادرزادی و تشکیل فرورفتگیهایی در پوست کف دست و پا (یعنی tylosis palmaris et plantaris) و همینطور کمبودهای غذایی روی، سلنیوم، و ویتامین A باعث افزایش احتمال سرطان سلول سنگفرشی مری می گردد.

خطر ابتلا به سرطان مری در افرادی که به سرطان های سر و گردن مبتلا هستند، افزایش می یابد. به دلایل ناشناخته، میزان بروز سرطان مری سلول سنگفرشی در ایالات متحده در سیاه پوستان و سفید پوستان در ۴۰ سال اخیر کاهش یافته، در حالی که میزان آدنوکارسینوم (به ویژه در مردان سفید پوست) ۷ برابر افزایش یافته و در مردان ۶ برابر زنان است.

با وجود آنکه تا همین ۵۰-۴۰ سال گذشته، سرطان های سلول سنگفرشی اکثریت عمده سرطانهای مری را در ایالات متحده تشکیل می دادند، ولی امروزه بیش از ۷۵ درصد از تومورهای مری، از نوع آدنوکارسینوم هستند، و میزان بروز این نوع سرطان مری همچنان به سرعت در حال افزایش است. پژوهشگران هم اکنون مشغول بررسی علت این افزایش هستند.

عوامل مرتبط با کارسینوم سلول سنگ فرشی مری (SCC مری):

  • الکل.
  • دخانیات.
  • مواد مخدر.
  • آشالازی مزمن.
  • چای داغ.
  • عوامل ژنتیکی.
  • نیترات ها و نیتریت ها.
  • سموم قارچی.

علت ایجاد آدنوکارسینوم مری چیست؟

پژوهشگران دریافته اند که چند ارتباط سبب شناختی قوی، موجب ایجاد آدنوکارسینوم مری می شوند. این تومورها در انتهای مری در حضور ریفلاکس معده به مری بصورت مزمن و اغلب در حضور مری بارت تشکیل می شوند و در افراد چاق شایع ترند.

آدنوکارسینوم ها در میان اپی تلیوم استوانه ای دیس پلاستیک در انتهای مری ظاهر می شوند. علائم این نوع از سرطان مری مشابه سرطان آدنوکارسینوم معده است، هرچند ارتباطی با عفونت هلیکوباکتر پیلوری (میکروب معده) ندارند.

عوامل مرتبط با آدنوکارسینوم مری:

  • ریفلاکس مزمن معده به مری.
  • چاقی.
  • مری بارت.
  • جنس مذکر.
  • مصرف سیگار.

علائم سرطان مری

در حدود ۵٪ از سرطان های مری در فوقانی (مری گردنی)، ٪۲۰ در میانی و ۷۵٪ در تحتانی ایجاد می شوند. کارسینومهای سلول سنگفرشی و آدنوکارسینومهای مری را نمی توان به کمک رادیوگرافی یا آندوسکوپی افتراق داد.
در گروه بزرگی از این بیماران، دیسفاژی پیشرونده و کاهش وزن در کوتاه مدت، علائم اولیه محسوب می شوند.

معمولا اختلال در بلع یا دیسفاژی در سرطان مری ابتدا نسبت به مواد جامد بوده، اما به تدریج به سمت مواد نیمه جامد و مایعات پیشرفت می کند.

در زمان بروز این علائم، بدخیمی غیرقابل درمان است، زیرا دشواری در بلع هنگامی روی می دهد که حداقل ۶۰٪ از محیط مری توسط سلولهای سرطانی درگیر شده باشد.

دیسفاژی ممکن است با بلع دردناک (اودینوفاژی)، انتشار درد به پشت و یا قفسه سینه، رگورژیتاسیون یا استفراغ و پنومونی ناشی از آسپیراسیون همراه باشد.

شایع ترین محل های انتشار سرطان مری عبارتند از:

غدد لنفاوی مجاور و فوق ترقوه ای (supraclavicular)، کبد، ریه ها، پرده جنب، و استخوان.

در این بیماران ممکن است فیستول نای به مری ایجاد شوند که عمدتا در موارد ابتلا به تومورهای بخش فوقانی و میانی مری قرار دارند. همانند سایر کارسینوم های سلول سنگفرشی، افزایش کلسیم خون (هیپرکلسمی) ممکن است در غیاب متاستازهای استخوانی ایجاد شود که احتمالا ناشی از پپتید وابسته به پاراتورمون می باشد که توسط سلولهای تومور ترشح می گردد.

راه های تشخیص سرطان مری چه هستند؟

تشخیص سرطان مری معمولا در مراحل آخر بیماری انجام می شود. هرچند تلاش در جهت غربالگری با آندوسکوپی و سیتولوژی در بیماران دچار مری بارت به عنوان ابزاری برای ردیابی دیسپلازی درجه بالا مؤثر بوده است اما تا به حال تأثیری در کاهش احتمال مرگ در بیماران مبتلا به سرطان مری و مخصوص آدنوکارسینوم مری نداشته است.

در تمامی بیماران مشکوک به سرطان مری برای مشاهده تومور و به دست آوردن نمونه بافتی جهت تأیید تشخیص، باید ازوفاگوسکوپی (آندوسکوپی) انجام شود. از آنجایی که در بیماران در معرض خطر کارسینوم سلول سنگفرشی مری (یعنی سیگاریها و معتادین به الکل خطر سرطانهای ریه و سروگردن نیز بالاست در نیتجه باید حتما معاینه حنجره، نای و برونش ها صورت گیرد

همچنین معاینه کامل معده با آندوسکوپ نیز الزامی است. میزان انتشار تومور مری به قفسه سینه و غدد لنفاوی دور آئورت باید به کمک CT اسکن قفسه سینه و شکم و اولتراسوند آندوسکوپیک (EUS) بررسی شود. اسکن PET، برای ارزیابی وجود بیماری متاستاتیک دوردست مفید بوده، و لذا می تواند اطلاعات دقیقی درباره انتشار تومور به غدد لنفاوی قفسه سینه یا مدیاستن فراهم کند، که می تواند در تعیین میدان های پرتودرمانی مفید باشد.

به نظر می رسد چنین اسکن هایی، چنانچه به صورت متوالی انجام گیرند، می توانند روشی برای ارزیابی زودهنگام قابلیت پاسخ دهی به شیمی درمانی قبل از عمل جراحی را فراهم آورند.

پیش آگهی و طول عمر بیماران مبتلا به سرطان مری چقدر است؟

اول از همه باید بگوییم که طول عمر دست خداست و اطلاعاتی که در ادامه در یافت می کنید صرفا حاصل جمع آوری داده ها طی چند سال است و قطعی نیست.

  • سرطان مری کشنده است و پیش آگهی بیماران مبتلا به این بیماری ضعیف است و تنها حدود ۱۰ درصد از بیماران ۵ سال پس از تشخیص زنده می مانند (یعنی ۹۰ درصد بیماران، قبل از ۵ سال فوت می کنند).
  • در حدود ۲۰٪ از بیمارانی که پس از جراحی زنده می مانند، تا ۵ سال پس از آن زنده خواهند ماند.

راه های درمان سرطان مری

هدف از درمان سرطان مری، کنترل علائم است.

درمان با عمل جراحی باز و آندوسکوپی

در آوردن تمامی تومور تنها در ۴۵٪ از بیماران امکان پذیر است و در اکثر موارد، بقایایی از سلولهای تومور در لبه های محل جراحی باقی می مانند. امروزه جراحان باتجربه قفسه سینه بیشتر از خارج کردن مری از طریق قفسه سینه استفاده می کنند.

خارج کردن آدنوکارسینوم یا سرطان سلول سنگفرشی سطحی از طریق آندوسکوپ، در حال بررسی است، ولی تاکنون مشخص نشده است که احتمال بقای ناشی از آن، مشابه احتمال بقای حاصل از روشهای جراحی متداول باشد. به همین ترتیب، تأثیر تخریب ضایعات در ناحیه مری بارت بر روی کاهش مرگ و میر بعدی ناشی از کارسینوم مری، نامشخص است.

برخی متخصصان، از عمل جراحی فوندوپلیکاسیون (یعنی برداشتن محل اتصال معده به مری) به عنوان روشی برای پیشگیری از ایجاد سرطان مری در بیماران دارای مری بارت حمایت کرده اند.

درمان با داروهای شیمی درمانی و رادیوتراپی

ارزیابی داروهای شیمی درمانی در سرطان مری میسر نبوده است. با این حال، کاهش قابل توجه ابعاد تومور در ۱۵ تا ۲۵ درصد از بیماران پس از درمان تک دارویی و ۳۰ تا ۶۰ درصد از بیماران پس از درمان چند دارویی (از جمله سیس پلاتین) گزارش شده است.

در زیر مجموعه کوچکی از بیماران که تومورهای شان، ژن HER2 / neu را بیش از حد بیان می کند، به نظر می رسد که نوعی آنتی بادی تک دودمانی (داروهای مونوکلونال) به نام تراستوزوماب (هرسپتین) احتمال موفقیت را به ویژه در بیماران دچار ضایعات معده – مری، بیش از پیش افزایش دهد.

به نظر می رسد استفاده از نوعی داروی ضد رگ زایی در سرطان مری به نام بواسیزوماب (آوستین)، تنها ارزش محدودی در درمان سرطان مری داشته باشد.

ترکیب شیمی درمانی و رادیوتراپی به عنوان روش درمانی اولیه در سرطان مری، خواه به تنهایی یا همراه با جراحی مری به دنبال آن ها ممکن است مؤثر باشد. شیمی درمانی همراه با پرتودرمانی یا اشعه درمانی، طول عمر بیماران را بیش از پرتودرمانی به تنهایی افزایش می دهد.

مطالعات نشان داده اند که استفاده از شیمی درمانی و پرتودرمانی (پیش از جراحی) و سپس خارج ساختن مری به کمک جراحی، نتایج بهتری در افزایش طول عمر بیماران داشته اند و برخی گزارش ها حاکی از آن هستند که در صورت کاهش قابل ملاحظه حجم تومور پس از شیمی درمانی و پرتودرمانی، انجام جراحی فایده بیشتری برای بیمار نخواهد داشت.

راه های درمانی تسکین دهنده سرطان مری لاعلاج

در مورد بیماران مبتلا به سرطان مری غیر قابل درمان با جراحی، هدف درمان، کاهش دیسفاژی، سوء تغذیه و درمان فیستولهای نای – مری است.

روشهای درمانی تسکین دهنده سرطان مری عبارت اند از:

  • گشادکردن مکرر مری به کمک آندوسکوپ.
  • ایجاد یک گاستروستومی یا ژژونوستومی به کمک جراحی برای رساندن مایع و غذا به بیمار.
  • قرار دادن یک استنت فلزی قابل اتساع به کمک آندوسکوپ برای بای پس کردن تومور.
  • پرتودرمانی یا رادیوتراپی.

عوارض و مرگ و میر بعد از جراحی سرطان مری

چنین اعمال جراحی با میزان مرگ و میر پس از عمل حدود ۵ درصد مواجه است که علت آن، فیستولهای محل آناستوموز، آبسه های زیر دیافراگم و عوارض قلبی – تنفسی می باشد. اگرچه اختلاف نظر درباره فواید خارج ساختن تومور از طریق قفسه سینه در مقایسه با فواید خارج ساختن آن از طریق هیاتوس، همچنان ادامه دارد.