درماتیت آتوپیک

علت، علائم، تشخیص و درمان درماتیت آتوپیک و اگزما

درماتیت آتوپیک یا اگزما یک بیماری با علل مختلف (مولتی فاکتوریال) است. سن معمول ایجاد این بیماری قبل از ۵ سالگی است. آتوپی در کشورهای پیشرفته صنعتی و با وضعیت اقتصادی بهداشتی بهتر در حال افزایش است.

زمینه ژنتیک قوی و عوامل محیطی در بروز بیماری نقش اساسی دارند.اگزما آتوپیک یا درماتیت آتوپیک مخصوص سنین کودکی بوده و در کودکان شایع تر است.

معیارها یا کرایتریا تشخیص درماتیت آتوپیک (اگزما)

دو نوع تقسیم بندی تشخیصی در درماتیت آتوپیک وجود دارد. اولین معیارهای (کرایتریا) تشخیصی براساس معیارهای اصلی و فرعی است. (کرایتریاهای ماژور و مینور تشخیص درماتیت آتوپیک) و دومین معیارهای تشخیصی بر اساس معیارهای تعدیل یافته است.

۱- معیارهای تشخیصی اصلی (ماژور) درماتیت آتوپیک (اگزما)

از موارد زیر وجود حداقل ۳ مورد الزامی است:

  • خارش.
  • شکل و نحوه انتشار ضایعات (مورفولوژی) مثلا در شیرخواران درگیری صورت و سطوح اکستانسور نظیر آرنج و زانو و در بالغین لیکنیفیکاسیون فلکسورها نظیر پشت زانو و ساعد.
  • درماتیت مزمن یا مزمن عود کننده.
  • سابقه شخصی یا خانوادگی بیماری های آتوپیک (آسم، رینیت آلرژیک، درماتیت آتوپیک).

۲- معیارهای تشخیصی فرعی (مینور) درماتیت آتوپیک

از موارد زیر وجود حداقل ۳ مورد الزامی است:

  • کاتاراکت ساب کپسولار قدامی (آب مروارید).
  • کونژنکتیویت راجعه یا عودکننده.
  • گزروزیس (خشکی پوست).
  • کیلیت (Cheilitis).
  • ایکتیوز، افزایش خطوط کف دست ها، کراتوز پیلار.
  • آغاز بیماری در سنین پایین.
  • برجستگی پری فولیکولار.
  • استعداد برای عفونت های پوستی (به ویژه استاف طلایی و ویروس هرپس HSV).
  • چین زیر چشمی دنی مورگان.
  • کراتوکونوس یا قوز قرنیه.
  • تیره شدن اطراف چشم.
  • درماتیت غیر اختصاصی دست و پا.
  • واکنش IgE ( واکنش سریع تست پوستی، تست RAST مثبت).
  • افزایش IgE سرم.
  • پیتریازیس آلبا.
  • رنگ پریدگی یا اریتم صورت.
  • افزایش حساسیت غذایی.
  • اثرات عوامل محیطی و هیجان.
  • خارش در زمان تعریق.
  • حساسیت به پشم و حلال های چربی.
  • درموگرافیسم سفید.
  • اگزمای آرئول پستان.
  • عدم تحمل غذایی.
  • وجود چین های قدامی گردن.

۳- معیارهای تعدیل یافته درماتیت آتوپیک

پوست خارش دار یا گزارش خراشاندن و مالیدن در کودک به وسیله والدین به همراه حداقل ۳ مورد از موارد زیر به عنوان معیارها یا کرایتریاهای تعدیل یافته درماتیت آتوپیک حساب می شوند:

  • شروع بیماری پوستی درماتیت آتوپیک قبل از ۲ سالگی (اگر کودک کمتر از ۴ سال دارد معیارتشخیصی حساب نمی شود).
  • سابقه قبلی از درگیری پوست (درگیری در گونه ها و صورت در کودکان کمتر از۱۰ سال).
  • سابقه خشکی منتشر پوست.
  • سابقه بیماری های آتوپیک دیگر (یا هر بیماری آتوپیک در خانواده درجه ۱ کودکان کمتر از ۴ سال).
  • درماتیت در چین های بدن (یا درماتیت گونه ها، پیشانی، نواحی خارجی و اندام ها در کودکان کمتر از ۴ سال).

خارش در درماتیت آتوپیک

مهمترین علامت درماتیت آتوپیک وجود خارش شدید است. خارش با محرک هایی که سبب عرق کردن می شود یا تماس با فیبرها شروع می شود. در درماتیت آتوپیک پاسخ به نوروپپتیدهایی مثل ماده P تغییر می کند.

اپیوئیدها و پروتئازها را در بروز خارش دخیل دانسته اند. سیتوکین ها و اینترلوکین ۱۳ در تشدید خارش موثر هستند. خارش باعث التهاب نوروژنیک و ایجاد پاپول کهیری می شود.

داروی سیکلوسپورین در درماتیت آتوپیک باعث قطع سریع خارش می شود.

بررسی تخصصی پاتوژنز بیماری درماتیت آتوپیک

این بحث کمی تخصصی است

مهم ترین تغییر ایمنولوژیک در درماتیت آتوپیک، فعال شدن ۲-TH و در نتیجه تولید IL-10 ، IL-6 ، IL-5
و IL-13می باشد؛ همچنین ۱-TH سرکوب می گردد. ۵-IL و ۶-IL باعث افزایش IgE و ائوزینوفیل می شوند و ۱۰-IL باعث مهار افزایش حساسیت نوع دیررس می شود. ۴-IL تولید اینترفرون گاما را کاهش می دهد و در نتیجه احتمال بروز درماتیت های تماسی نوع آلرژیک در تماس های طولانی افزایش می یابد.

سلول های TH-2:

جذب پوستی آنتی ژن های استافیلوکوکی باعث تولید سیتوکین های ۲-TH و در نهایت تشدید درماتیت آتوپیک می شود. سلولهای لانگرهانس در پوست این بیماران باعث تحریک لنفوسیت های T شده و آنها را به ۲-TH تبدیل می کنند.

مونوسیت ها:

منوسیت های خون محیطی در این بیماران پروستاگلاندین های بیشتری تولید می کنند و ۲-PGE باعث کاهش تولید INF می شود.

استیل کولین:

میزان استیل کولین در پوست بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک به شدت افزایش یافته است، استیل کولین در مبتلایان به درماتیت آتوپیک سبب خارش شدید ولی در افراد سالم باعث درد می شود.

افزایش خروج اپیدرمی آب:

در بیماران آتوپیک سد اپیدرمال با وجود ظاهر طبیعی، غیرطبیعی است و افزایش خروج اپیدرمی آب با شدت بیماری مرتبط می باشد. استرس باعث افزایش دفع آب اپیدرمال می گردد.

کاهش رطوبت محیط و درماتیت آتوپیک:

درماتیت آتوپیک در زمستان به علت کاهش رطوبت محیطی بدتر می شود.

جهش های ژنتیکی:

موتاسیون ارثی در ژن گیرنده IgE در این بیماران وجود دارد که در کروموزوم ۱۱Q در ۶۰٪ اقوام بیمار یافت می شود.

علائم اصلی بیماری پوستی درماتیت آتوپیک

توزیع درماتیت براساس سن فرد فرق می کند و دارای ۳ مرحله است:

درماتیت آتوپیک در شیرخوارگی و نوزادی:

این مرحله از بیماری درماتیت آتوپیک از ۲ ماهگی آغاز و نیمی از این موارد تا ۱۸ ماهگی فروکش می کنند. ۶۰ ٪ موارد درماتیت آتوپیک از سال اول زندگی مخصوصا ۲ ماهگی شروع می شود. علائم بیماری درماتیت آتوپیک با قرمزی و پوسته شدن گونه ها آغاز و به سر، گردن، پیشانی، نواحی اکستانسور انتهاها پیشروی می کند.

ناحیه پوشک و مرکز صورت (دور دهان و لب) درگیر نمی باشد.

ضایعات مترشحه و چرکی و اگزوداتیو هستند.

بزرگی غدد لنفاوی (لنفادنوپاتی) و بروز عفونت ثانویه شایع است. بیماری سیر نوسان دار ( خاموشی و تشدید) دارد که با عواملی مثل دندان درآوردن، عفونت تنفسی، تحریکات احساسی و تغییرات آب و هوا مرتبط می باشد.

درماتیت آتوپیک در کودکان:

شروع این مرحله از درماتیت آتوپیک از ۱۸ تا ۲۴ ماهی است که الگوی درگیری ضایعات تغییر می کند و تا ۱۲-۱۰ سالگی ادامه دارد.

نواحی شایع درگیر در کودکان مبتلا به درماتیت آتوپیک شامل: نواحی فلکسورها شامل چینهای آرنج، زانو، مچ دست، مچ پا، پلک و طرفین گردن است.

به ضایعات طرفین گردن Atopic dirty neck می گویند؛ چرا که موجب پیگمانتاسیون رتیکولر می شود. ضایعات با ادامه پیدا کردن خارش نهایتا ظاهر لیکنیفیکه (شبیه به چرم) پیدا می کنند.
در این گروه درگیری دست به همراه تغییرات ناخن شایع است. همچنین احتمال عفونت های ثانویه باکتریال و هرپس سیمپلکس (HSV) در این مرحله وجود دارد.

درماتیت آتوپیک در بزرگسالان (بالغین):

این مرحله از بیماری پوستی درماتیت آتوپیک از ۱۲ سالگی به بعد است. پوست این بیماران خشک است. حالات مختلف درگیری به صورت درگیری منتشر و یا مشابه درگیری کودکان (سطوح فلکسور) وجود دارد.

اغلب تجمع باکتری استاف طلایی وجود دارد. در بیماران تیره پوست ضایعات شدیدا پیگمانته و گاهی هیپوپیگمانتاسیون به علت خراشیدگی ایجاد می شود. عفونت HIV (ایدز) در تشدید یا بروز بیماری نقش دارد.

علائم همراه با بیماری پوستی درماتیت آتوپیک

۱- علائم پوستی همراه با درماتیت آتوپیک

چین های عرضی در زیر پلک تحتانی به نام چین های دنی مورگان در درماتیت آتوپیک.

پیتریازیس آلبا:

نوعی درماتیت تحت بالینی یا به عبارتی بی علامت است که در کودکان و مخصوصا در تابستان رخ می دهد. پیتریازیس آلبا با پچ های پوسته دارظریق ، هیپوپیگمانته و کم رنگ، بدون علامت و با حاشیه نامشخص تظاهر تظاهر می یابد.

اکثرا در قسمت های طرفی گونه و صورت کودکان ایجاد می شود. قسمت های بالایی و کناره های بازو و تنه از جمله سایر مناطق درگیر هستند. برای درمان پیتریازیس آلبا، اطمینان بخشی به والدین و مصرف مرطوب کننده اغلب کافی است.

کراتوزپاپیلار:

با ضایعات فولیکولر کاراکتریستیک در قسمت طرفی بازوها و ران، باسن و گونه ها مشخص می شود. این اختلال در افراد آتوپیک که حساسیت دارند شایع تر است. پوست در لمس شبیه به کاغذ سنباده (سمباده) است. این ضایعات بی علامت بوده و اکثر بیماران به دلایل زیبایی به دنبال درمان می گردند. نشانه Hertoghe که عبارت است از باریکی بخش خارجی ابروها گاهی در این بیماران رخ می دهد.

۲- علائم عروقی همراه با درماتیت آتوپیک

در این بیماران علامت Head light که رنگ پریدگی اطراف دهان، بینی و چشم می باشد، وجود دارد. با زدن یک ضربه، درماتوگرافیسم سفید ظاهر می شود.

۳- علائم چشمی همراه با درماتیت آتوپیک

قوز قرنیه یا کراتوکونوس و کاتاراکت ساب کپسولار قدامی یا خلفی در بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک شایع تر از افراد نرمال است.

تشخیص افتراقی درماتیت آتوپیک، بیماری گال است.

درمان درماتیت آتوپیک

۱- آموزش و بهداشت:

اولین اقدام در درمان بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک، آموزش به بیمار، خانواده و پرسنل بهداشتی است. این بیماری با سرما و استرس تشدید می یابد. این بیماران باید از جانشین های صابون استفاده کنند؛ چرا که پاک کننده ها موجب تشدید آن می شود.

از لباس های کتانی استفاده شود و از لباس های پشمی پرهیز شود. معمولا پرهیز غذایی خاصی وجود ندارد. آلرژن های محیطی از عوامل تشدید کننده هستند ولی دستکاری محیطی اغلب لازم نیست. مایت های خانگی از عوامل تشدید کننده هستند.

۲- درمان های موضعی درماتیت آتوپیک:

امولینت های حاوی سرامید بعد از حمام کردن به کار برده می شوند.

از استروئیدهای موضعی نیز می توان استفاده کرد. مصرف استروئید موضعی (پماد کورتون) در شب همراه با امولینت در روز برای کنترل بیماری کافی است. در موارد مقاوم و طولانی می توان از تاکرولیموس و پیمکرولیموس موضعی استفاده کرد. (پماد تاکرولیموس و پیمکرولیموس).

۳- درمان های سیستمیک درماتیت آتوپیک:

آنتی هیستامین های نسل اول به ویژه هیدروکسی زین در کنترل خارش موثر است، لذا با کنترل خارش، خواب بیمار خوب می شود.

در موارد شدید و منتشر و ژنرالیزه می توان از استروئیدهای خوراکی (کورتون خوراکی) برای درمان درماتیت آتوپیک برای مدتی کوتاه استفاده کرد. برای جلوگیری از عفونت با استاف طلایی گاهی آنتی بیوتیک های خوراکی تجویز می گردند.

در موارد درماتیت آتوپیک مقاوم و پایدار، فتوتراپی با اشعه UV و PUVA موثر است.

آیا واکسن زدن در درماتیت آتوپیک مجاز است؟

در مبتلایان به درماتیت آتوپیک، واکسیناسیون اشکالی ندارد و ممنوع نمی باشد؛ فقط در بیمارانی که به تخم مرغ حساسیت شدیدی دارند باید واکسیناسیون در یک مرکز مجهز انجام شود.

درماتیت پوست دست

علل درماتیت دست را می توان به صورت زیر تقسیم بندی کرد:

علل آندوژن یا درونی: درماتیت آتوپیک، درماتیت سکه ای، پمفولیکس، درماتیت هیپرکراتوتیک کف دست، درماتیت نوک انگشت.
علل اگزوژن یا بیرونی: درماتیت تماسی تحریکی، درماتیت تماسی آلرژیک.

درماتیت وزیکولوبولوز دست (پمفولیکس):

تعریف بیماری درماتیت دست:

نام های دیگر درماتیت دست ، پمفولیکس، دیس هیدروز و اگزمای دیس هیدروتیک است.

علائم درماتیت دست یا پمفولیکوس:

بروز ناگهانی وزیکول های راجعه قرینه بر روی کف دستها، حاشیه لترال انگشتان یا کف پا مهم ترین تظاهرات هستند. درگیری دست به تنهایی در ۸۰٪ موارد رخ می دهد.

علت درماتیت دست:

علل پمفولیکس عبارتند از:

  • ایدیوپاتیک (بدون علت مشخص).
  • Id reaction (واکنش اید) ناشی از عفونت های قارچی.
  • Idreaction درماتیت تماسی از مناطق درگیر.
  • فعال شدن مجدد سیستمیک درماتیت تماسی ناشی از نیکل.

درمان درماتیت دست

در مرحله وزیکولار و تاولی، محلول بارو (استات آلومینیوم) به کار برده می شود.

جهت درمان خارش از محلول های موضعی حاوی کامفر و منتول و آنتی هیستامین های خوراکی استفاده می شود. کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت متوسط نظیر تریامسینولون و کرم مومتازون و پماد فلوئوسینولون نیز کمک کننده هستند.

درماتیت نومولار (سکه ای)

علائم پوستی درماتیت نومولار

به صورت پلاک منفرد با پلاک های متعدد سکه ای شکل تظاهر می یابد. خارش بیماران مبتلا به درماتیت نومولار ممکن است متوسط تا شدید باشد.

مناطق درگیر و سیربیماری درماتیت نومولار

درماتیت نومولار در انتهاها ، به ویژه پاها، ساق پا بیشتر است و در دست ها معمولا محدود به پشت دست است.
سیربالینی درماتیت نومولار به صورت تحت حاد یا مزمن است.

درمان درماتیت نومولار یا سکه ای

درمان مثل درمان اگزمای تحت حاد یا مزمن است که گفته شد.

درماتیت آتوپیک دست

شایع ترین شکل درماتیت پوستی در بزرگسالان درماتیت دست است. این ضایعات در پشت دست ها و به ویژه در سطوح پشتی انگشتان ایجاد می شود.

عوامل پیش بینی کننده وقوع درماتیت دست در بزرگسالان با سابقه درماتیت آتوپیک عبارتند از:

  • درماتیت آتوپیک منتشر در دوران کودکی.
  • درماتیت دست پیش از ۱۵ سالگی.
  • پوست خارش دار و خشک در دوران بزرگسالی.
  • اگزمای مزمن و پایدار بر روی سطح بدن.

درمان درماتیت آتوپیک دست

درمان درماتیت آتوپیک دست مشابه درماتیت تحریکی دست است.

اگزمای هایپرکراتوتیک (هیپرکراتوتیک)

این اگزما در کف دست و پا ایجاد می شود و در مردان شایع تر است. ضایعات در قسمت میانی و پروگزیمال کف دست و سطح ولار انگشتان ایجاد می شود. در ۱۰٪ موارد ضایعات در کف پا هم وجود دارند. سیر بیماری مزمن و عود کننده است. نمای ضایعات هیپرکراتوتیک، اریتماتو و شیاردار است. با پسوریازیس و لیکن سیمپلکس مزمن تشخیص افتراقی دارد. درمان اگزمای هیپرکراتوتیک مشابه اگزماهای مزمن است و پلاک ها به استروئید موضعی کلاس ۲ و پانسمان بسته جواب می دهد.

درماتیت یا اگزمای نوک انگشتان

ضایعات اگزمای نوک انگشتان در ابتدا مرطوب و سپس خشک، ترک دار و پوسته دار می شوند و می تواند تا نزدیکی مفصل بین انگشتی گسترش یابد. سیر بیماری مزمن و مقاوم به درمان است. این ضایعه می تواند به علت یک واکنش آلرژیک به ویژه تماس مالشی مداوم با کاغذ و یا به شکل یک پدیده کاملا ایدیوپاتیک و ناشناخته بروز کند.

درماتیت یا اگزمای نوک پستان یا نیپل (نوک سینه)

اگزمای نیپل از نوع مرطوب بوده و همراه با ترشح و کراست است و نیپل آرئول و پوست مجاور را مبتلا می نماید. در زنان حامله همراه با فیشرهای (زخم باریک و تیز) دردناک می باشد. اگزمای نیپل می تواند تظاهری از درماتیت آتوپیک باشد.

اگر در بیماری، اگزمای نیپل بیشتر از ۳ ماه ادامه پیدا کند و مخصوصا در موارد یک طرفه باید بیوپسی جهت رد کردن بیماری پاژه صورت پذیرد.

درماتیت یا اگزمای پلک چشم

درماتیت پلک معمولا ناشی از درماتیت آتوپیک یا درماتیت تماسی آلرژیک است. درماتیت تماسی آلرژیک اکثرا پلک فوقانی را درگیر می نماید ولی درماتیت آتوپیک پلک های فوقانی و تحتانی را مبتلا می سازد.

درماتیت یا اگزمای کف پا نوجوانی

تعریف اگزمای کف پا

یک نوع درماتیت تماسی است و معمولا به علت پوشیدن کفش هاو جوراب های تهیه شده از مواد مصنوعی (به خصوص کفشهای ورزشی) می باشد.

علائم درماتیت یا اگزمای کف پا

این درماتیت پوستی در سنین نوجوانی ایجاد می شود. پوسته ریزی، اریتم، خشکی و شیارهای دردناک در کف پا مهم ترین تظاهرات آن هستند. پوست کف پا به خصوص پوست مناطق نوک انگشتان پا و متاتارسها که وزن بدن را تحمل می کنند، خشک، ادماتو، پوسته دار و ترک خورده است. ترکها (Fissures) ممکن است عمیق و بسیار دردناک باشد.

درمان درماتیت یا اگزمای کف پا

استفاده از جوراب های نخی و پشمی و کفش های چرمی به درمان اگزما یا درماتیت کف پا کمک می کند. استروئید موضعی در درمان موثر نمی باشد.