کرونا ویروس 2019

بروز و شیوع و میزان مرگ و میر تا علائم و تشخیص و درمان و پیشگیری از کرونا

کرونا ویروس ها پاتوژن های مهم انسانی و حیوانی هستند که باعث ایجاد بیماری های عمدتا تنفسی می شوند. در اواخر سال ۲۰۱۹، گونه جدیدی از کرونا ویروس ها که اکنون با نام کووید ۱۹ (COVID-19) شناخته می شود در شهر ووهان چین پیدا شد که به عنوان عامل ایجاد عفونت دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی مطرح شد.

این ویروس کرونا به سرعت منتشر شد و همه گیری بزرگی را در چین و به دنبال آن در کشورهای دیگر ایجاد کرد. کرونا ویروس جدید در فوریه سال ۲۰۲۰ توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) به نام کووید ۱۹ (COVID-19) نام گذاری شد.

در این مقاله به بررسی اپیدمیولوژی، شیوع و بروز، علائم بیماری، نحوه تشخیص و درمان و نیز پیشگیری از کرونا ویروس ۲۰۱۹ (کووید ۱۹) می پردازیم.

لازم به ذکر است که مطالعات متعددی بر روی کرونا ویروس در حال انجام هستند و اطلاعات ما از این ویروس هنوز کامل نیست. در این مدت گایدلاین هایی توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) و مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری منتشر شده اند.

اپیدمیولوژی

شیوع، بروز و پراکندگی جغرافیایی

از زمان تشخیص اولین مورد مبتلا به کرونا ویروس در ووهان چین، تا کنون بیش از ۸۰ هزار مورد دیگر نیز در این کشور به ثبت رسیده است. همه این موارد بر اساس تست های آزمایشگاهی و معاینات بالینی تائید شده اند.

کووید ۱۹ به سرعت در کشورهای دیگر نیز شیوع پیدا کرد و سرعت گسترش آن در بعضی کشورها حتی از چین نیز پیشی گرفته است. علت اصلی گسترش این بیماری از چین به سایر کشورها، مسافران ناقلی‌ هستند که عمدتا از چین به سایر نقاط جهان مسافرت کرده و باعث گسترش ویروس کرونا شده اند.

همچنین انتقال فرد به فرد ویروس باعث ایجاد اپیدمی هایی شده است که دائما در حال گسترش می باشند. از جمله مهم ترین کشورهایی که اکنون درگیر کرونا ویروس شده اند می توان به ایران، ایتالیا، کره جنوبی و ژاپن اشاره کرد.

سازمان جهانی بهداشت (WHO) شیوع ویروس کرونا 2019 را به عنوان یک پاندمیک یا همه گیری جهانی معرفی کرده است.

نحوه انتقال کرونا چگونه است؟

خطر انتقال کرونا ویروس هنوز بطور کامل مشخص نشده است. تحقیقات اپیدمیولوژیک که در ابتدای ظهور بیماری در شهر ووهان چین انجام شد از شروع بیماری در اثر ارتباط با بازار فروش غذاهای دریایی خبر دادند.

تصور می شود که ویروس کرونا نیز همچون آنفولانزا در اثر قطرک های تنفسی (Droplets) و ترشحات آلوده از فردی به فرد دیگر منتقل گردد. قطرک های تنفسی که به ویروس کووید ۱۹ آلوده هستند در اثر تماس با مخاط فرد سالم باعث انتقال بیماری می شوند. همچنین این عفونت می تواند در اثر لمس اشیای آلوده و سپس لمس چشم، بینی یا دهان ایجاد گردد.

قطرک های تنفسی حاوی ویروس کرونا به فاصله بیشتر از ۶ فوت یا 180 سانتی متر پرتاب نمی شوند، همچنین این ذرات قادر به معلق ماندن در هوا نیستند. با این وجود به دلیل اطلاعات اندک ما از نحوه انتقال این ویروس، انجام مراقبت های تنفسی مخصوصا توسط کسانی که ارتباط نزدیکی با ترشحات فرد آلوده دارند نظیر کادر درمانی به شدت توصیه می شود.

بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت (WHO) میزان انتقال ویروس در بین ۱۰ هزار نفری که با افراد مبتلا به کرونا ویروس در ارتباط بوده اند حدود ۱ تا ۵ درصد بوده است.

در ایالات متحده نرخ حمله بیماری حدود ۰.۴۵ درصد در بین ۴۴۵ فردی که با ۱۰ نفر که از نظر ابتلا به کرونا مثبت بوده اند گزارش شده است.

انتقال ویروس کرونا ۲۰۱۹ از افراد بدون علامت که ناقل بیماری و در دوره کمون هستند نیز گزارش شده است هر چند که به خوبی توضیح داده نشده است.

در خون و مدفوع افراد مبتلا به کرونا، RNA ویروس قابل ردیابی است. همچنین ویروس زنده از مدفوع افراد مبتلا کشت داده شده است اما انتقال مدفوعی – دهانی در ایجاد این بیماری نقش چندانی ندارد.

ویرولوژی

ساختمان و اجزای تشکیل دهنده ویروس

تعیین توالی ژنتیکی کووید ۱۹ نشان داده است که این ویروس در دسته بتاکروناویروس ها و در طبقه بندی ژنتیکی سارس قرار میگیرد.

ساختار ناحیه ژن متصل شونده به گیرنده در نوول کروناویروس بسیار شبیه به سارس می باشد و این ویروس نیز مانند سارس از گیرنده آنزیم آنژیوتانسین ۲ استفاده می‌کند.
ویروس مرس نیز از دیگر بتاکروناویروس ها بوده که البته شباهت کمتری به کووید ۱۹ دارد.

شبیه ترین RNA به این ویروس، کرونا ویروس های خفاش ها هستند و بنابراین احتمالا اولین منشا این ویروس، خفاش ها بوده اند. هر چند که هنوز مشخص نیست که انتقال بیماری بطور مستقیم از خفاش انجام می شود یا با مکانیسم های دیگری و با واسطه.

در آنالیزفیلوژنتیکی که در چین انجام شد، ۲ تیپ مختلف از کرونا ویروس ۲۰۱۹ کشف شد که با عنوان تیپ L و S شناخته می شوند.
تیپ L عامل ۷۰ درصد از موارد ابتلا می باشد و تیپ S هم عامل ۳۰ درصد از موارد بیماری در ووهان می باشد اما در خارج از شهر ووهان، شیوع نوع L کمتر است و تحقیقات کافی در این زمینه موجود نمی باشد.

ویژگی های بالینی

دوره کمون

دوره کمون کرونا ویروس ۲۰۱۹ تا حداکثر ۱۴ روز می باشد که البته بسیاری از افراد در طی ۴ تا ۵ روز اول علائم ابتلا را نشان می دهند.

در مطالعه ای که برروی ۱۰۹۹ نفر از مبتلایان کووید ۱۹ انجام شد، متوسط دوره کمون حدود ۴ روز بوده است.

شدت بیماری ناشی از کرونا چقدر است؟

شدت بیماری در بیشتر موارد زیاد نیست اما تعدادی از بیماران بسیار بدحال می شوند. در گزارشی که توسط مرکز پیشگیری و کنترل بیماری های چین ارائه شد، از بین ۴۴۵۰۰ مورد تایید شده مبتلا به کووید ۱۹:

  • حدود ۸۱ درصد خفیف بوده اند (بدون درگیری ریه یا با درگیری خفیف).
  • حدود ۱۴ درصد دارای بیماری شدید (تنگی نفس و هیپوکسمی و بیشتر از ۵۰ درصد موارد درگیری ریه در طی ۱۲ تا ۲۴ ساعت اول) بوده اند
  • حدود ۵ درصد موارد دچار بیماری فوق العاده شدید و تهدید کننده حیات (نارسایی تنفسی، نارسایی چند ارگانی و شوک) بوده اند.
  • میزان مرگ و میر ناشی از کرونا ویروس بطور کلی حدود ۲.۳ درصد گزارش شده است.

بیشتر موارد مرگ و میر‌ در افراد دارای بیماری زمینه ای از جمله بیماری های قلبی و ریوی و نیز در سنین بالا رخ داده است.

طیف سنی بیماران

هر فردی با هر سنی ممکن است دچار کرونا شود اما این بیماری در افراد میان سال و مسن شایع تر است.

در مطالعات میانگین سنی بیماران ۴۹ تا ۵۶،سال بوده است.

در گزارشی که سازمان پیشگیری و کنترل بیماری های چین ارائه کرده. ۸۷ درصد از بیماران سن ۳۰ تا ۷۹ سال داشته اند و با افزایش سن، میزان مرگ و میر نیز افزایش پیدا کرده است.

بیماری علامت دار در کودکان نادر است و درصورتی که علامتدار شود معمولا خفیف بوده و تنها حدود ۲ درصد از افراد مبتلا به کرونا سنی کمتر از ۲۰ سال داشته اند.

در مطالعه کوچکی که بر روی ۱۰ کودک مبتلا به کرونا ویروس ۲۰۱۹ انجام شد، علائم بیماری خفیف بوده است. ۸۰ درصد موارد تب وجود داشته که طی ۲۴ ساعت اول برطرف شده، ۶۰ درصد سرفه و ۴۰ درصد گلودرد را ذکر کرده اند و هیچ یک از کودکان نیازی به اکسیژن نداشتند.

عفونت بدون علامت

عفونت بدون علامت ناشی از کرونا نیز گزارش شده اما سایر جنبه های آن هنوز ناشناخته است.

علائم بالینی و نشانه ها

علائم اصلی و شایع ابتلا به کرونا چه هستند؟

عفونت ریه یا پنومونی خطرناک ترین عارضه ی این بیماری می باشد که در درجه اول با تب، سرفه و تنگی نفش و ارتشاح دو طرفه در تصویربرداری از قفسه سینه مشخص می شود. هیچ ویژگی بالینی خاصی وجود ندارد که بتواند ویروس کرونا 2019 را با اطمینان از سایر عفونت های تنفسی ویروسی متمایز کند.

در یک مطالعه توصیفی که برروی ۱۳۹ بیمار مبتلا به کرونا ویروس ۲۰۱۹ در ووهان چین انجام شد، عفونت ریه ها یا ذات الریه (نومونی یا پنومونی) شایع ترین ویژگی بالینی در شروع بیماری بوده است. همچنین در این بیماران موارد زیر مشاهده شد:

  • بیش از ۹۹ درصد از مبتلایان تب داشتند.
  • ۷۰ درصد احساس خستگی و ضعف و بی حالی.
  • ۵۹ درصد سرفه خشک.
  • ۴۰ درصد بی اشتهایی.
  • ۳۵ درصد بدن درد یا میالژی.
  • ۳۱ درصد تنگی نفس.
  • ۲۷ درصد خلط داشته اند.

تنگی نفس غالبا پس از ۵ روز از بروز بیماری ایجاد می شود. سندرم زجر تنفسی حاد (ARDS) در حدود ۲۰ درصد از مبتلایان ایجاد شده و ۱۲.۳ درصد موارد نیاز به تهویه مکانیکی با ونتیلاتور پیدا کرده اند.

علائم ناشایع و کمتر شایع

از جمله علائم کمتر شایع کرونا می توان به سردرد، گلودرد و آبریزش بینی اشاره کرد. همچنین علاوه بر علائم تنفسی ممکن است علائم گوارشی نظیر تهوع و اسهال نیز در بیماران ایجاد شود که البته شایع نیست.

دوره نقاهت و بهبودی

دوره نقاهت و بهبودی کرونا ویروس 2019 براساس WHO حدود 2 هفته برای بیماران مبتلا به نوع خفیف و 3 تا 6 هفته برای بیماری شدید می باشد.

علائم کرونا
علائم ابتلا به کرونا

یافته های آزمایشگاهی

در بیماران مبتلا به کرونا، تعداد گلبول های سفید خون می تواند متفاوت باشد. لکوپنی (کاهش گلبول های سفید)، لکوسیتوز (افزایش گلبول های سفید) و لنفوپنی (کاهش لنفوسیت ها) گزارش شده است که در این میان، لنفوپنی شایع تر از بقیه بوده است.

افزایش آنزیم های کبدی (آمینوترانسفراز ها) نیز در برخی از بیماران گزارش شده است.

در یک مطالعه مشخص شد که تیتر بالای D-Dimer و لنفوپنی شدیدتر با افزایش مرگ و میر همراه بوده است.

یافته های تصویربرداری

شایع ترین یافته در سی تی اسکن قفسه سینه (Chest CT-Scan) بیماران مبتلا به کووید 19 وجود کدورت های شیشه مات (Ground Gloss) همراه یا بدون Consolidation که در مجموع نشان از پنومونی ویروسی است.

یافته های سی تی اسکن قفسه سینه (Chest CT-Scan) عمدتا دوطرفه بوده و معمولا بصورت محیطی و بیشتر لوب های تحتانی ریه ها را درگیر می کند.

یافته های کمتر شایع در تصویربرداری قفسه سینه می توان به افزایش ضخامت پرده پلور، پلورال افیوژن و لنفادنوپاتی اشاره کرد.

در مطالعه ای که بر روی 21 بیمار مبتلا به کرونا انجام شد، مشاهده شد که یافته های سی تی اسکن قفسه سینه (Chest CT-Scan) غالبا 10 روز بعد از شروع علائم به شدیدترین شکل ممکن خود می رسند، هرچند که در بعضی از بیماران حتی پیش از ایجاد علائم بالینی و حتی پیش از یافتن RNA ویروس در ترشحات بیمار ممکن است ناهنجاری هایی در سی تی اسکن ریه ها وجود داشته باشد.

ارزیابی و تشخیص

تشخیص کرونا چگونه انجام می شود؟

رویکرد اولیه در برخورد با بیماران باید مبتنی بر شروع سریع درمان، ایزوله کردن بیمار و نیز انجام اقدامات لازم جهت محدود کردن عفونت باشد.

در حال حاضر با توجه به شیوع گسترده ی ویروس کرونا، هر بیماری که تب و یا علائم دستگاه تنفسی تحتانی دارد و در طی 14 روز اخیر با فردی از مناطق اندمیک (چین، کره جنوبی، ایران، ایتالیا و ژاپن) و یا فرد مشکوک و پرخطر (نظیر کادر درمانی) در تماس بوده است را باید به عنوان بیمار مشکوک به کووید 19 درنظر گرفت.

همچنین باید در بیمارانی که علائم شدید درگیری تنفسی دارند و علتی برای آن پیدا نشده است نیز ابتلا به کرونا را در نظر داشت.

بیماران مشکوک به ابتلا به ویروس کرونا باید تشویق شوند که پیش از مراجعه حضوری به درمانگاه ها و بیمارستان ها، بصورت غیر حضوری و با تماس تلفنی و یا از طریق اینترنت کادر درمانی را در جریان قرار دهند.

آزمایشات تشخیص کرونا

بیماران مشکوک باید تحت بررسی آزمایشگاهی از نظر ابتلا به کرونا و همچنین سایر پاتوژن های تنفسی از جمله آنفولانزا قرار گیرد.

مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) در ایالات متحده توصیه به انجام تست کرونا برروی ترشحات دستگاه تنفسی فوقانی (سواب ترشحات نازوفارنکس و اوروفارنکس) و در صورت امکان دستگاه تنفسی تحتانی (خلط، آسپیراسیون تراشه یا لاواژ برونکوآلوئولار) می کند. تحریک تولید خلط توصیه نمی شود.

سایر ترشحات بدن از جمله ادرار و مدفوع نیز می توانند کمک کننده باشند.

تست PCR مثبت کووید 19 به معنای تایید تشخیص ابتلا به کرونا می باشد. در صورتی که تست منفی بود اما شک بالینی زیادی نسبت به ابتلا به این بیماری وجود داشت (مخصوصا در کسانی که یافته های سی تی اسکن قفسه سینه وجود دارد) بهتر است که نمونه گیری دوباره تکرار گردد.

اهمیت بررسی ابتلا به سایر عفونت های ویروسی زمانی مشخص شد که در مطالعه ای که برروی 210 فرد مشکوک به کرونا انجام شد 30 نفر مبتلا به عفونت ویروسی دیگری بجز کرونا بوده اند.

درمان

اصول درمان کرونا چیست؟

مراقبت از بیماران در خانه

درمان و مراقبت خانگی برای افرادی که مبتلا به عفونت خفیف هستند و می توانند بصورت سرپایی از خود مراقبت کنند توصیه می شود. اصول اولیه ی مراقبت از این بیماران بر پایه ی جلوگیری از انتقال بیماری به سایر افراد و مانیتورینگ مداوم از نظر نیاز به بستری در بیمارستان می باشد.

بیماران سرپایی مبتلا به کرونا باید در خانه بمانند و خود را از سایر اعضای خانواده و حیوانات خانگی جدا کنند. آن ها باید در صورت مواجهه با دیگران یا در زمان مراجعه به مراکز درمانی، ماسک بر صورت بزنند.

مراقبت های بیمارستانی

بعضی بیماران مبتلا به کرونا دچار عفونت شدیدتری شده که نیازمند بستری در بیمارستان می باشد. اصول درمانی این بیماران بر پایه اطمینان از کنترل عفونت و درمان حمایتی از جهت سپسیس و سندرم زجر تنفسی حاد می باشد.

سازمان جهانی بهداشت (WHO) استفاده از کورتون را در بیماران مبتلا به کووید 19 توصیه نمی کند مگر در شرایط خاص و تحت نظر پزشک. گلوکوکورتیکوئیدها باعث افزایش خطر مرگ و میر در بیماران مبتلا به آنفولانزا و مرس می شوند، لذا استفاده از آن ها در درمان کرونا نیز توصیه نمی شود.

حتی در بیماران کرونایی که دچار سندرم زجر تنفسی حاد شده اند نیز استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها فایده ای در بر نداشته است.

مطالعات متعددی در حال بررسی اثر داروهای ضد ویروسی مختلف در درمان کرونا می باشد.

در مطالعه ای که اخیرا در ایالات متحده برروی تاثیر داروی رمدسیویر (Remdesivir) در درمان کرونا انجام گرفته است اثرات مثبت این دارو در شرایط آزمایشگاهی بر روی کووید 19 و سایر کرونا ویروس ها از جمله سارس (SARS) و مرس (MERS) دیده شده است اما همچنان تاثیر بالینی این دارو ناشناخته مانده است.

استفاده از ترکیب داروهای مهار کننده پروتئاز نظیر لوپیناویر و ریتوناویر که برای درمان HIV استفاده می شوند نیز مورد آزمایش قرار گرفته است. این ترکیب دارویی در شرایط آزمایشگاهی تاثیر مثبتی علیه ویروس کرونا، ازجمله کووید 19 و مرس (MERS) داشته است اما همچنان تاثیر آن در شرایط بالینی نا معلوم است.

پیشگیری

غربالگری بیماران

غربالگری بیماران از نظر ابتلا به علائم مرتبط با کرونا (به عنوان مثال تب ، سرفه و تنگی نفس) قبل از ورود به یک مرکز درمانی می تواند به شناسایی افرادی که ممکن است نیاز به مراقبت های بیشتری دارند کمک کند. به هر فردی که دارای این علائم است باید توصیه شود که از ماسک استفاده کند. همچنینی باید در صورت امکان، محلی با حداقل 180 سانتی متر فاصله از سایر بیماران برای مبتلایان به کرونا در نظر گرفته شود.

همچنین باید از بیماران علامت دار در مورد سفر اخیر به مناطق اندمیک یا هر گونه مواجهه بالقوه با کرونا در طی 14 روز اخیر سؤال شود.

کنترل عفونت در موارد مشکوک یا تایید شده

کنترل عفونت برای محدود کردن انتقال کرونا، یک مؤلفه اساسی در مراقبت در بیماران مشکوک یا تایید شده ی مبتلا به کرونا ویروس می باشد. در یک گزارش از 138 بیمار مبتلا به کووید 19 در چین، تخمین زده شد که 43 درصد از این افراد، عفونت را در بیمارستان کسب کرده اند.

به افراد مشکوک به عفونت در جامعه توصیه می شود قبل از مراجعه به پزشک ، ماسک بپوشند تا از گسترش آلودگی جلوگیری کنند.

در زمینه مراقبت های بهداشتی، سازمان بهداشت جهانی (WHO) و توصیه های مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) برای کنترل عفونت در افراد مشکوک یا تأیید شده کمی با یکدیگر متفاوت هستند:

  • سازمان بهداشت جهانی (WHO) اقدامات پیشگیرانه از تماس با قطرات تنفسی را با محافظت از چشم و صورت توصیه می کند. افزودن اقدامات احتیاطی در زمینه پیشگیری از انتقال ویروس از طریق ذرات هوایی (ائروسل یا ایربورن) تنها در طی مداخلاتی که باعث تولید این ذرات می شوند، نظیر لوله گذاری تراشه (اینتوباسیون)، تهویه غیر تهاجمی، تراکئوستومی و احیای قلبی ریوی (CPR) ، تهویه دستی قبل از لوله گذاری و برونکوسکوپی ضروری است.
  • مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) محافظت از چشم، تماس و ذرات هوایی را بصورت روتین توصیه می کند. اگر یک اتاق جداسازی عفونت هوایی (یعنی یک اتاق فشار منفی) به راحتی در دسترس نباشد ، بیمار باید ماسک بپوشد و در یک اتاق خصوصی با درب بسته قرار گیرد و هر پرسنلی که وارد اتاق می شوند باید وسایل حفاظت شخصی مناسب بپوشد.

برای کادر درمانی نظیر پزشکان و پرستاران که در معرض کرونا ویروس قرار دارند، مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) دستورالعمل هایی را برای محدودیت و نظارت بر کار ارائه داده است. این دسترالعمل ها به مدت زمان قرار گرفتن در معرض ویروس، شدت علائم بیمار ، اینکه بیمار ماسک صورت داشته باشد یا نه، نوع تجهیزات محافظ شخصی مورد استفاده توسط کادر درمانی و اینکه آیا تهویه کافی در محیط وجود دارد یا خیر بستگی دارد.

اتمام مراقبت ها

تصمیم به قطع اقدامات مراقبتی در زمینه کنترل کرونا باید به صورت موردی با مشورت متخصصان پیشگیری از عفونت و کنترل و مقامات بهداشت عمومی گرفته شود.

زمانی می توان گفت که بیمار بهبود یافته است که علائم بالینی برطرف شوند و تست RT-PCR از حداقل دو نمونه از گلو و نازوفارنکس منفی شوند. نمونه گیری ها باید با فصله 24 ساعت از هم انجام شوند.

ضد عفونی کردن محیط و اشیا

برای کمک به کاهش شیوع کرونا ویروس، روشهای کنترل عفونت محیطی نیز باید اجرا شوند. روش های معمول تمیز کردن و ضد عفونی نمودن محیط برای از بین بردن کرونا ویروس 2019 کافی هستند.

اهمیت ضد عفونی کردن محیط و اشیا در مطالعه ای از سنگاپور نشان داده شده است که در آن RNA کووید 19 تقریباً در تمام سطوح آزمایش شده (دستگیره ، کلید های برق ، تخت خواب و نرده ها، درب و پنجره های داخلی، کاسه توالت، سینک) تشخیص داده شده است.

RNA ویروسی بر روی سطوح مشابه در اتاق های دو بیمار مبتلا به کرونا پس از تمیز کردن معمول با دی کلر سیانورات سدیم مشاهده نشد. نکته قابل توجه این است که تشخیص RNA ویروسی لزوماً حاکی از وجود ویروس عفونی نیست و متاسفانه هنوز مشخص نیست که ویروس کرونا چه مدتمی تواند بر روی سطوح باقی بماند.

سایر کرونا ویروس ها ممکن است بر روی سطوح مختلف، 6 تا 9 روز بدون ضد عفونی زنده بمانند.

این مقاله دائما در حال بروز رسانی است

منابع

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infection, Upd
  2. Centers for Disease Control and Prevention. 2019 Novel coronavirus, Wuhan, China. Information for Healthcare Professionals
  3. World Health Organization. Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical guidance
  4. European Centre for Disease Prevention and Control. Novel coronavirus in China

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *