آرتریت گیجگاهی یا سلول غول آسا و پلی میالژی روماتیکا

آرتریت گیجگاهی یا آرتریت تمپورال که با نام های آرتریت سلول غول آسا و یا آرتریت سلول ژآنت (Giant Cell Arteritis – Temporal Arteritis) نیز شناخته می شود (ورم رگ گیجگاهی)، نوعی واسکولیت بوده که با درگیری عروق متوسط تا بزرگ شناخته شده و می تواند باعث سردرد و نابینایی شود. همچنین بیماری پلی میالژی روماتیکا در آن سوی طیف این واسکولیت قرار داشته و علائم خاص خود را دارد. در ادامه به بررسی علائم، تشخیص، بیوپسی شریان تمپورال و درمان آرتریت گیجگاهی و پلی میالژی روماتیکا می پردازیم.

تعریف آرتریت تمپورال (گیجگاهی) و پلی میالژی روماتیکا

آرتریت سلول غول آسا ، که همچنین تحت عنوان آرتریت سلول ژآنت یا آرتریت گیجگاهی نیز خوانده می شود، یک واسکولیت بوده که با التهاب شریان های متوسط و بزرگ مشخص می شود.

این واسکولیت، یک یا چند شاخه شریان کاروتید (به ویژه شریان تمپورال) را درگیر می کند و به همین دلیل یکی از راه های مهم تشخیص آرتریت گیجگاهی (تمپورال)، بیوپسی از شریان تمپورال است. با این حال، این واسکولیت یک بیماری سیستمیک بوده که می تواند عروق مناطق مختلف بدن، به ویژه آئورت و شاخه های اصلی آن را مبتلا کند.

آرتریت سلول غول آسا (ژآنت) ارتباط نزدیکی با پلی میالژی روماتیکا دارد. پلی میالژی روماتیکا با خشکی، تیرکشیدن، و درد در عضلات گردن، شانه ها، بخش تحتانی کمر، لگن، و ران ها مشخص می شود.

در بیشتر موارد، پلی میالژی روماتیکا به صورت منفرد روی می دهد، اما ممکن است در ۴۰ تا ۵۰ درصد از بیماران مبتلا به آرتریت تمپورال (گیجگاهی) نیز دیده شود. افزون بر این، تقریبا ۱۰ تا ۲۰ درصد از بیمارانی که در ابتدا علائم پلی میالژی روماتیکا را بروز می دهند، بعدا به سمت آرتریت گیجگاهی پیش می روند.

این ارتباط قوی بین آرتریت سلول ژآنت و پلی میالژی روماتیکا همراه با داده های حاصل از مطالعات پاتوفیزیولوژیک به طور فزاینده ای از این مفهوم پشتیبانی می کنند که آرتریت سلول غول آسا و پلی میالژی روماتیکا دو سمت طیف یک بیماری هستند.

میزان بروز و شیوع آرتریت سلول ژآنت (غول آسا)

این واسکولیت تقریبا فقط در افرادی با سن بیش از ۵۰ سال روی می دهد. آرتریت گیجگاهی در زنان شایع تر از مردان و در سیاهپوستان نادر است. میزان بروز آرتریت سلول غول آسا در بررسی های مختلف و در مناطق جغرافیایی مختلف، بسیار متفاوت است. در اسکاندیناوی و در مناطقی از ایالات متحده که جمعیت های اسکاندیناویایی در آنجا زیادند، میزان بروز بالایی یافت شده است، در حالی که در جنوب اروپا میزان بروز پایین تر است.

میزان بروز سالانه در بیماران با سن ۵۰ سال یا بیشتر، ۷ تا ۳۳ مورد در هر ۱۰۰ هزار نفر است.

سابقه خانوادگی این بیماری و ارتباط ژنتیکی آن با HLA-DR4 گزارش شده است.

علت بیماری آرتریت تمپورال و پلی میالژی روماتیکا چیست؟

بررسی آسیب شناسی و بیماری زایی

اگرچه شریان تمپورال (گیجگاهی) شایع ترین شریانی است که در این بیماری گرفتار می شود، ولی بیماران اغلب مبتلا به یک واسکولیت سیستمیک بوده که چندین شریان متوسط و بزرگ گرفتار هستند و ممکن است بدون تشخیص باقی بمانند.

از نظر بافت شناسی، این بیماری یک پان آرتریت، همراه با ارتشاح سلول تک هسته ای التهابی در دیواره رگ است و تشکیل سلول غول آسا (سلول ژآنت) به وفور در آن یافت می شود.

پرولیفراسیون انتیما (تکثیر لایه ی داخلی رگ) و قطعه قطعه شدن تیغه الاستیک داخلی شریان ها در این واسکولیت رخ می دهد.

یافته های پاتولوژیک و آسیب شناسی در اندام ها، ناشی از ایسکمی مربوط به عروق مبتلا می باشند. داده های تجربی (آزمایشی) دلالت بر آن دارند که آرتریت گیجگاهی (تمپورال) یک بیماری ایجاد شده توسط آنتی ژن است که در آن ماکروفاژها، سلول های دندریتی، و لنفوسیت های T فعال شده، نقشی اساسی در ایجاد بیماری بازی می کنند.

تصورمی شود که آرتریت سلول غول آسا (سلول ژآنت) در ادوانتیس (ادونتیس) عروق آغاز می شود. لنفوسیت های T که به تازگی در ضایعات واسکولیتی در بیماران مبتلا به آرتریت گیجگاهی (آرتریت تمپورال) به کار گرفته شده اند، عمدتا ۲-IL و IFN گاما تولید می کنند و پیشنهاد شده است که اینترفرون گاما در پیشرفت بیماری به سوی آرتریت آشکار نقش دارد.

علائم بیماری آرتریت گیجگاهی و پلی میالژی روماتیکا

آرتریت سلول غول آسا یا آرتریت سلول ژآنت در بیشتر موارد از نظر بالینی با مجموعه علائم زیر شروع می شود:

• تب.
• کم خونی یا آنمی.
• ESR بالا.
• سردرد.
• تاری دید.
• همه ی علائم بالا در یک بیمار با سن بیشتر از ۵۰ سال می تواند نشان دهنده ی واسکولیت آرتریت گیجگاهی یا تمپورال باشد.

سایر علائم این واسکولیت عبارت اند از:

• احساس کسالت و خستگی.
• بی اشتهایی.
• کاهش وزن.
• تعریق.
• دردهای مفصلی یا آرترالژی.
• پلی میالژی روماتیکا.

علائم پلی میالژی روماتیکا

خشکی، تیرکشیدن، و درد در عضلات گردن، شانه ها، بخش تحتانی کمر، لگن، و ران ها.

علائم اختصاصی آرتریت گیجگاهی یا آرتریت تمپورال

در بیماران مبتلا به بیماری آرتریت سلول غول آسا یا سلول ژآنت که درگیری شریان های جمجمه رخ داده است، سردرد نشانه برجسته و غالب بیماری بوده و ممکن است با یک شریان حساس به لمس، ضخیم شده یا ندولار همراه باشد که در اوایل بیماری ممکن است ضربان داشته باشد، ولی بعدا ممکن است مسدود شود.

درد پوست سر و لنگش یا شلی فک و زبان ممکن است روی دهند. یک عارضه به خوبی شناخته شده و هولناک آرتریت گیجگاهی یا آرتریت تمپورال عبارت است از نوروپاتی اپتیک ایسکمیک، که ممکن است منجر به کاهش بینایی، تاری دید و حتی کوری و نابینایی شود. اما در بیماران قبل از کاهش دید، تحت درمان قرار می گیرند، معمولا دچار نابینایی نمی شوند.

سایر عوارض واسکولیت آرتریت سلول ژآنت (سلول غول آسا) عبارتند از:

سکته های انفارکتوس پوست سر یا زبان.

یک سوم بیماران می توانند بیماری رگ های بزرگ داشته باشند که می تواند علائم آن مشابه آرتریت گیجگاهی باشد یا این که در زمانی دیرتر در بیمارانی بروز کند که علائم قبلی آرتریت جمجمه ای یا پلی میالژی روماتیکا داشته اند.

علائم درگیری عروق بزرگ بدن

• تنگی شریان ساب کلاوین که می تواند به صورت لنگش و خستگی بازو بروز کند.
• آنوریسم های آئورت که آئورت سینه ای و تا حد کمتری آئورت شکمی را مبتلا می کنند و خطر پارگی یا دایسکشن آئورت را در بر دارند.

نتایج آزمایشگاهی در آرتریت تمپورال (گیجگاهی) و پلی میالژی روماتیکا

• افزایش ESR.
• کم خونی یا آنمی نرموکروم یا اندکی هیپوکروم.
• ناهنجاری های کارکرد کبد، به ویژه افزایش سطح فسفاتاز قلیایی (آلکالن فسفاتاز)، شایع است.
• افزایش سطح IgG و کمپلمان گزارش شده است.
• سطح آنزیم هایی که شاخص صدمه به عضلات هستند، مانند کراتین کیناز سرم، افزایش نمی یابد.

تشخیص بیماری آرتیت گیجگاهی (تمپورال) و پلی میالژی روماتیکا

تشخیص آرتریت سلول غول آسا یا آرتریت سلول ژآنت و پلی میالژی روماتیکا، اغلب از طریق نشان دادن وجود تب، کم خونی و ESR بالا با یا بدون علائم پلی میالژی روماتیکا در یک بیمار با سن بیش از ۵۰ سال به انجام می رسد.

بیوپسی شریان تمپورال، تشخیص آرتریت گیجگاهی را قطعی می کند. از آنجا که درگیری رگ ممکن است قطع قطعه باشد، نمونه برداری یا بیوپسی از یک قطعه ی ۳ تا ۵ سانتی متری همراه با تهیه برش های متوالی از نمونه های بیوپسی، احتمال تشخیص را افزایش می دهد.

اولتراسونوگرافی شریان تمپورال در تشخیص بیماری مفید است. در صورت وجود علائم و نشانه های چشمی نظیر تاری دید، کاهش دید و یا حتی نابینایی، نمونه برداری یا بیوپسی از شریان تمپورال هر چه سریع تر باید انجام شود و تحت این شرایط، درمان نباید تا پس از نمونه برداری به تعویق بیفتد.

در همین رابطه گزارش شده است که نمونه برداری یا بیوپسی از شریان تمپورال ممکن است حتی پس از ۱۴ روز درمان با گلوکوکورتیکوئید (کورتون نظیر پردنیزولون یا پردنیزون)، وجود واسکولیت را مشخص کند. همچنین پاسخ به درمان آرتریت گیجگاهی یا تمپورال با گلوکوکورتیکوئید (کورتون نظیر پردنیزولون یا پردنیزون ) و کاهش علائم نظیر سردرد، تاری دید و خستگی فک، می تواند تشخیص بیماری را قطعی کند.
درگیری و گرفتاری رگ های بزرگ بدن می تواند با توجه به علائم مربوطه و یافته های حاصل از معاینه فیزیکی مانند ضعیف شدن نبض ها یا پیدایش بروئی ها مطرح گردد، و از طریق تصویربرداری از رگ ها (غالبا از طریق MRI یا CT) مسجل می شود.

تشخیص پلی میالژی روماتیکا

پلی میالژی روماتیکا، به تنهایی یک تشخیص بالینی است که از طریق وجود علائم و نشانه های زیر مشخص می شود:

• خشکی و تیرکشیدن و درد در عضلات کمربند شانه و لگن.
• افزایش ESR.
• نبود علائم آرتریت سلول غول آسا (آرتریت گیجگاهی)، و پاسخ درمانی فوری به دوز پایین پردنیزون ای پردنیزولون، صورت می پذیرد.

درمان آرتریت گیجگاهی (تمپورال) و پلی میالژی روماتیکا

مرگ و میر ناشی از آرتریت سلول غول آسا بسیار ناشایع است و بنابراین این بیماری کشنده نیست. بیشتر موارد فوت ناشی از سکته مغز یا سکته قلبی هستند. با این حال، بیماران در معرض مرگ و میر دیررس ناشی از پارگی یا دیسکسیون آنوریسم آئورت قرار دارند، زیرا بیماران مبتلا به آرتریت سلول غول آسا یا آرتریت گیجگاهی ۱۸ برابر جمعیت عمومی احتمال دارد که به آنوریسم های آئورت سینه ای مبتلا شوند.

اهداف درمان در آرتریت تمپورال یا سلول ژآنت و رویکرد درمانی در این واسکولیت

اهداف اصلی درمانی شامل کاهش علائم و نشانه ها، و پیشگیری از کاهش دید و نابینایی است. رویکرد درمانی برای بیماری جمجمه و رگ های بزرگ در آرتریت سلول غول آسا یا گیجگاهی، هم اکنون یکسان است.

این واسکولیت نسبت به درمان با گلوکوکورتیکوئید (کورتون نظیر پردنیزولون یا پردنیزون) به شدت حساس است. درمان آرتریت گیجگاهی بایستی با پردنیزون یا پردنیزولون با دوز ۴۰ تا ۶۰ میلی گرم در روز برای تقریبا یک ماه آغاز شود، و به دنبال آن به تدریج میزان دارو کاهش داده شود.

وقتی علائم و نشانه های چشمی ایجاد می شوند، درمان باید با متیل پردنیزولون با دوز ۱۰۰۰ میلی گرم روزانه برای ۳ روز جهت حفظ دید و بینایی بایستی به کار گرفته شود. اگرچه مدت زمان بهینه درمان با گلوکوکورتیکوئید تعیین نشده است، اما بیشتر بررسی ها نشان داده اند که بیماران مبتلا به بیماری آرتریت گیجگاهی یا تمپورال برای مدت ۲ سال یا بیشتر نیازمند درمان هستند.

عود علائم بیماری آرتریت سلول غول آسا در خلال کاهش تدریجی میزان پردنیزون در ۶۰ تا ۸۵ درصد از بیماران مبتلا به آرتریت سلول ژآنت روی می دهد و مستلزم افزایش دوز دارو است.

از ESR می توان به عنوان شاخص سودمندی از فعالیت التهابی بیماری در روند پایش و پایین آوردن میزان درمان و مبنای قضاوت برای سرعت برنامه پایین آوردن میزان درمان استفاده کرد. اما، افزایش خفیف در ESR هنگام پایین آوردن میزان دوز داروی گلوکوکورتیکوئید می تواند روی دهد و این امر الزاما به معنای تشدید آرتریت نیست، به ویژه اگر بیمار بدون علامت باقی بماند. تحت این شرایط، روند پایین آوردن میزان درمان بایستی با احتیاط ادامه داده شود.

عوارض کورتون (پردنیزون یا پردنیزولون) در ۳۵ تا ۶۰ درصد از بیماران روی می دهد و یک علامت مهم از کارافتادگی بیمار است. آسپیرین با دوز ۸۰ میلی گرم روزانه احتمال سکته قلبی و مغزی را در آرتریت سلول غول آسا یا آرتریت گیجگاهی (تمپورال) کاهش می دهد و در بیمارانی که منع مصرف ندارند باید علاوه بر گلوکوکورتیکوئیدها، آسپرین هم تجویز شود.

مصرف متوتروکسات (Methotrexate) بصورت هفتگی به عنوان یک داروی فاقد عوارض کورتون در دو مطالعه کنترل شده توسط دارونما (که به نتایج متناقضی دست یافته اند)، مورد بررسی قرار گرفته است.

استفاده از اینفلیکسی ماب (infliximab) که یک آنتی بادی تک دودمانی ضد TNF است، در یک مطالعه مورد بررسی قرار گرفت و فایده ای در بر نداشت. مقالات اخیر نشانگر پاسخ مطلوب درمان آرتریت گیجگاهی با داروی توسیلی زوماب (tocilizumab) که یک داروی ضد گیرنده ۶-IL است، بوده اند. ولی این درمان نیازمند مطالعه بیشتر قبل از استفاده در پزشکی بالینی است.

درمان بیماری پلی میالژی روماتیکا

بیماران مبتلا به بیماری پلی میالژی روماتیکا که دچار آرتریت نشده اند، به سرعت به کورتون نظیر پردنیزون یا پردنیزولون (که می تواند با دوز ۱۰ تا ۲۰ میلی گرم در روز آغاز شود) پاسخ می دهند.

برای پیگیری درمان پلی میالژی روماتیکا نظیر آرتریت سلول غول آسا، می توان از سنجش ESR استفاده کرد. در اکثر بیماران در خلال کاهش تدریجی پردنیزون یا پردنیزولون، علائم پلی میالژی روماتیکا عود می کنند.

یک مطالعه درباره مصرف هفتگی متوتروکسات (Methotrexate) نشان داد که استفاده از این دارو دوز پردنیزون را به طور میانگین به اندازه فقط ۱ میلی گرم کاهش می دهد و اثرات جانبی مربوط به پردنیزون را کاهش نمی دهد.

یک مطالعه دیگر درباره درمان پلی میالژی روماتیکا نشان داد که اینفلیکسی ماب (infliximab) میزان موارد عود یا نیاز به گلوکوکورتیکوئید (کورتون) را کاهش نمی دهد.