ماکروگلوبولینمی والدنشتروم

ماکروگلوبولینمی والدنشتروم (Waldenstrom Macroglobulinemia) نوعی بیماری سلول های ایمنی بوده که با بزرگی غدد لنفاوی (لنفادنوپاتی)، بزرگی طحال (اسپلنومگالی) و بزرگی کبد (هپاتومگالی) همراه است. ایمنوگلوبولین IgM در این بیماران به شدت افزایش می یابد و علائمی نسبتا مشابه بیماری مولتیپل میلوما دارد. در ادامه به بررسی علائم، تشخیص و درمان والدنشتروم می پردازیم.

تاریخچه بیماری والدنشتروم

در سال ۱۹۴۸، والدنشتروم نوعی بدخیمی را در سلول های لنفوپلاسماسیتوئید شرح داد که IgM ترشح می کردند. این بیماری برخلاف مولتیپل میلوم، با بزرگی غدد لنفاوی (لنفادنوپاتی)، بزرگی طحال (اسپلنومگالی) و بزرگی کبد (هپاتومگالی) همراه بود اما علت اصلی علائم بیماری را سندرم افزایش چسبندگی خون و افزایش غلظت خون تشکیل می داد.

افزایش غلظت و چسبندگی خون در والدنشتروم مشابه بیماری های لوسمی لنفوسیتیک مزمن (CLL)، مولتیپل میلوما و لنفوم لنفوسیتیک است.

علت بیماری ماکروگلوبولینمی والدنشتروم چیست؟

شیوع بیماری والدنشتروم در افرادی که دارای سابقه خانوادگی ابتلا به این بیماری هستند بیشتر است اما علت مولکولی آن هنوز شناخته نشده است. یک جهش ژنتیکی سوماتیک MYD88L265P بارز در بیشتر از ۹۰ درصد از بیماران مبتلا به ماکروگلوبولینمی والدنشتروم و بیماران مبتلا به گاموپاتی منوکلونال با اهمیت نا مشخص (بیماری MGUS) تولید کننده IgM گزارش شده است.

بیماری زایی و اساس ژنتیکی بیماری

بررسی وجود جهش ژنتیکی MYD88L265P در افرادی که به این بیماری مشکوک هستند به عنوان آزمایش تشخیصی در افتراق بیماری والدنشتروم از لنفوم های ناحیه حاشیه ای (MZL)، میلوم مترشحه IgM و CLL با تمایز پلاسماستیک استفاده می شود. این جهش همچنین بیماری زایی مولکولی والدنشتروم را با درگیری گیرنده های TLR) Toll – like) و پیام رسانی گیرنده اینترلوکین ۱ ( IL – 1R ) که منجر به فعالیت کیناز می شود، توضیح می دهد.

براساس برخی از گزارشات موجود، ایمنوگلوبولین IgM در بعضی از بیماران مبتلا به ماکروگلبولینمی والدنشتروم، ممکن است برای گلیکوپروتئین مرتبط با میلین (MAG) اختصاصی باشد و این همان پروتئینی است که با بیماری های از بین برنده میلین در اعصاب محیطی همراه بوده است و ممکن است زودتر و وسیع تر از پروتئین میلین در بیماران مبتلا به ام اس یا مولتیپل اسکلروزیس از بین برود.

بعضی اوقات بیماران مبتلا به بیماری والدنشتروم، علائم نوروپاتی محیطی را بروز می دهند و نیمی از این بیماران از نظر آنتی بادی ضد MAG مثبت می باشند. این نوروپاتی ممکن است قبل از ظهور نئوپلاسم تظاهر کند. تصور می شود که تمام وقایع با یک عفونت ویروسی شروع می شود که موجب ایجاد یک آنتی بادی با واکنش متقاطع نسبت به یکی از اجزای طبیعی بافت های بدن می شود.

میزان بروز و شیوع بیماری

ماکروگلوبولینمی والدنشتروم همانند مولتیپل میلوما، در مردان کمی شایع تر است و شیوع آن با افزایش سن بیشتر می شود. متوسط سن ابتلا به این بیماری ۶۴ سال است.

نتایج آزمایشگاهی و نمونه گیری از مغز استخوان

والدنشتروم همانند مولتیپل میلوما، مغزاستخوان را درگیر می کند اما برخلاف آن باعث ایجاد ضایعات استخوانی یا افزایش کلسیم خون (هیپرکلسمی) نمی شود.

نمونه گیری از مغز استخوان (بیوپسی مغز استخوان) ارتشاح بیش از ۱۰ درصد از فضای مغز استخوان با سلول های لنفوپلاسماسیتی (سلول های دارای IgM سطحی، CD19، CD20 و CD22 و به ندرت دارای CD5 اما فاقد CD10 و CD23) به همراه افزایش تعداد ماست سل ها را نشان می دهد.

در ماکروگلوبولینمی والدنشتروم همانند مالتیپل میلوما، غلظت IgM در سرم به بیشتر از ۳۰ گرم در لیتر می رسد اما برخلاف مولتیپل میلوما، بدلیل عبور کم IgM (به علت اندازه مولکول) از ادرار، فقط در ادرار ۲۰ درصد از بیماران زنجیره سبک یافت می شود، بنابراین بیماری کلیوی شایع نمی باشد. در ۸۰ درصد از بیماران، ایزوتیپ زنجیره سبک از نوع کاپا است.

علائم بیماری ماکروگلوبولینمی والدنشتروم

مهم ترین علامت و نشانه بیماری والدنشتروم، ضعف، خستگی و عفونت های مکرر است.

سایر علائم شایع می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• خونریزی از بینی (خون دماغ شدن یا اپیستاکسی).
• اختلالات بینایی.
• علائم عصبی: مثل نوروپاتی محیطی، گیجی، سردرد، و فلج موقت.

معاینه بالینی بیمار مبتلا به والدنشتروم نشان دهنده بزرگی غدد لنفاوی (لنفادنوپاتی)، بزرگی کبد (هپاتومگالی) و بزرگی طحال (اسپلنومگالی) است.

معاینه چشم با افتالموسکوپی نشان دهنده اتساع و قطعه قطعه شدن وریدهای شبکیه است که افزایش چسبندگی و غلظت خون را نشان می دهد.

امکان ایجاد کم خونی یا آنمی وجود دارد اما تشکیل rouleaux و مثبت بودن تست کومبس در این بیماری به مراتب شایع تر از مالتیپل میلوما است.

در خون محیطی معمولا سلول های لنفوسیتی بدخیم حضور دارند. حدود ۱۰ درصد از ماکروگلبولین ها، کرایوگلبولین هستند. اینها اجزای M خالص هستند و از کرایوگلبولین های مختلط که در آرتریت روماتوئید و سایر بیماری های خود ایمن دیده می شوند، نمی باشند. کرایوگلبولین های مختلط از IgM یا IgA در اتصال با IgG، که برای آن اختصاصی می باشند، تشکیل شده اند.

در هر دو مورد، پدیده رینود و علائم جدی عروقی ممکن است در مواجهه با سرما رخ دهند. اما کرایوگلبولین های مختلط معمولا با بدخیمی ها همراه نیستند. در بیمارانی که با توجه به تاریخچه و معاینه بالینی، مشکوک به دارا بودن کرایوگلبولین هستند، باید نمونه خون را به درون یک سرنگ گرم جمع آوری کرد و در یک ظرف حاوی آب گرم به آزمایشگاه منتقل کرد تا در اندازه گیری کرایوگلبولین ها اشتباهی رخ ندهد.

درمان ماکروگلوبولینمی والدنشتروم

علائم ناشی از افزایش چسبندگی و غلظت خون نظیر تغییر وضعیت هوشیاری یا فلج را می توان به صورت حاد از طریق پلاسمافرز کنترل نمود، زیرا ۸۰ درصد از مقدار ایمنوگلوبولین IgM در داخل عروق قرار دارد.

متوسط طول عمر بیماران مبتلا به والدنشتروم مشابه مولتیپل میلوما حدود ۴ سال می باشد. با این حال، بسیاری از بیماران مبتلا به ماکروگلبولینمی والدنشتروم دچار بیماری با پیشرفت تدریجی هستند که نیازی به درمان ندارد.

عواملی که با افزایش مرگ و میر همراه هستند، عبارتند از:

• سن بالا.
• جنس مذکر.
• حال عمومی بد.
• کاهش شدید سلول های خونی نظیر گلبول های قرمز، گلبول های سفید و پلاکت ها.

درمان والدنشتروم در افرادی که علامتی ندارند بی فایده است مگر اینکه فرد دچار کم خونی یا آنمی شدید، افزایش چسبندگی خون، بزرگی غدد لنفاوی (لنفادنوپاتی)، بزرگی کبد (هپاتومگالی) و یا بزرگی طحال (اسپلنومگالی) باشد.

داروی های درمان والدنشتروم

بورتزومیب (Bortezomib) و بنداموستین (Bendamustine) دو داروی بسیار مؤثر در درمان والدنشتروم هستند.

داروی ریتوکسیماب (Rituximab) می تواند به تنهایی یا در ترکیب با داروهای بالا مورد استفاده قرار گیرد. این دارو می تواند باعث افزایش شدید IgM شود، بنابراین استفاده از آن در ابتدا در بیمارانی که سطوح بالای IgM دارند قطع می شود.

داروهای فلودارابین (Fludarabine) یا کلادریبین (Cladribine) هر کدام به تنهایی نیز از داروهای بسیار مؤثر به حساب می آیند.