طوفان تیروئیدی؛ علت، علائم، تشخیص و درمان

طوفان تیروئیدی (Thyroid Storm) که با عنوان‌های بحران تیروتوکسیکوز، حمله تیروئیدی یا شوک تیروئیدی نیز شناخته می‌شود یک بیماری نادر، خطرناک و کشنده است که با علائمی مشابه بیماری پرکاری تیروئید یا تیروتوکسیکوز مشخص می‌شود. در ادامه به بررسی علائم طوفان تیروئيدی، علت ایجاد آن، نحوه درمان طوفان تیروئيدی، ارتباط آن با تیروئیدکتومی، عمل‌های جراحی، دندان‌پزشکی و بارداری و نیز عوارض و خطراتی که این اختلال در پی دارد می‌پردازیم و به سؤالات شما پیرامون این بیماری خطرناک پاسخ می‌دهیم.

طوفان تیروئيدی یا شوک تیروئیدی چیست؟

طوفان تیروئیدی یک اختلال نادر و تهدید‌کننده‌ی حیات است که با علائم شدید تیروتوکسیکوز (مشابه پرکاری تیروئید شدید) مشخص می‌شود.

در بررسی‌های ملی از ایالات متحده و ژاپن، بروز طوفان تیروئید به ترتیب ۰٫۵۷ تا ۰٫۷۶ در هر ۱۰۰ هزار نفر در سال و ۴٫۸ تا ۵٫۶ ​​در هر ۱۰۰ هزار بیمار بستری در سال گزارش شده است. مطالعات نشان داده‌اند که حدود ۱۶ درصد از بیماران بستری در بیمارستان که به پرکاری تیروئید مبتلا هستند، ممکن است در اثر یک رویداد حاد نظیر جراحی تیروئید (تیروئیدکتومی)، اعمال دندان‌پزشکی، تروما، عفونت، ید رادیواکتیو یا بارداری و زایمان دچار طوفان تیروئیدی شوند.

علت طوفان تیروئیدی چیست؟

علت طوفان تیروئید هنوز به خوبی مشخص نشده است اما فرضیه‌های متعددی پیرامون علل ایجاد آن مطرح شده است که می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• افزایش سریع هورمون‌های تیروئید یعنی T3 و T4 در خون
• واکنش شدید بدن به کاتکول‌آمین‌ها
• افزایش پاسخ سلول‌های بدن به هورمون‌های تیروئید

عوامل محرک

از جمله عواملی که باعث ایجاد این وضعیت می‌شوند و فرد را مستعد آن می‌کنند می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• سکته مغزی (CVA)
• عفونت ها نظیر عفونت ریه، دستگاه ادراری تناسلی و‌…
• آسیب‌های ناشی از حوادث و سوانح یا تروما.
• کتواسیدوز دیابتی (DKA)
• به دنبال عمل جراحی (به ویژه جراحی تیروئید نظیر تیروئیدکتومی) در فردی که پرکاری تیروئید درمان نشده داشته باشد
• درمان پرکاری تیروئید با ید رادیواکتیو در یک بیمار مبتلا به پرکاری تیروئید (هیپرتیروئیدی) درمان نشده و یا ناقص درمان شده

فاکتور‌های خطر ابتلا به طوفان تیروئیدی

طوفان تیروئید عمدتاً در بیماران مبتلا به پرکاری تیروئید که مدت‌هاست تحت درمان قرار نگرفته‌اند ایجاد می‌شود (نظیر بیماری گریوز، گواتر سمی مولتی‌ندولر، آدنوم سمی). هرچند که معمولاً یک عامل محرک نظیر جراحی تیروئید (مانند تیروئیدکتومی) یا سایر عمل‌های جراحی، دندان‌پزشکی، تروما، عفونت‌ها، بارداری، زایمان و نیز عدم استفاده یا استفاده نامنظم از داروهای ضد تیروئید در ایجاد طوفان تیروئید نقش دارند.

تحقیقات نشان‌ داده‌اند که آماده سازی مناسب بیمارانی که به پرکاری تیروئید مبتلا هستند قبل از عمل‌های جراحی می‌تواند منجر به کاهش چشمگیر شیوع طوفان تیروئید ناشی از جراحی شود. بنابراین توصیه می‌شود که کسانی که به پرکاری تیروئید مبتلا هستند، حتماً پیش از هر نوع عمل جراحی و حتی در دوران بارداری و زایمان، پزشک خود را از این موضوع مطلع کنند تا پزشک با در نظر گرفتن شرایط بیمار، از بروز طوفان تیروئید جلوگیری کند.

افرادی که به کم‌کاری تیروئید مبتلا هستند، در صورت عدم درمان ممکن است دچار کمای میکس ادم شوند. پیشنهاد می‌کنیم مقاله مربوط به کمای میکس ادم از علائم تا درمان را مطالعه کنید.

علائم طوفان تیروئیدی

علائم قلبی عروقی ناشی از طوفان تیروئید در بسیاری از بیماران، خود را بصورت افزایش ضربان قلب (تاکی‌کاردی) که ممکن است به بیش از ۱۴۰ ضربه در دقیقه نیز برسد و نیز نارسایی احتقانی قلب نشان می‌دهد.

همچنین در بعضی از افراد ممکن است افت فشار خون (هایپوتنشن)، آریتمی قلبی (بصورت فیبریلاسیون دهلیزی یا تاکی‌کاردی سینوسی) و مرگ ناشی از اختلالات قلبی رخ دهد. بنابراین طوفان تیروئید می‌تواند بسیار خطرناک باشد و باعث مرگ شود.

افزایش دمای بدن به بیش از ۴۰ تا ۴۲ درجه سانتی‌گراد بسیار شایع است. بی قراری، اضطراب، هذیان‌گویی، روان‌پریشی، کاهش سطح هوشیاری و کما نیز ممکن است در بعضی از بیماران رخ دهد. اختلالات هوشیاری عمدتاً در افراد بالای ۶۰ سال دیده می‌شود.

از جمله سایر علائم طوفان تیروئید می‌توان به تهوع، استفراغ، اسهال، درد شکم، نارسایی کبدی و زردی اشاره کرد.

در معاینه فیزیکی بیماران ممکن است بزرگی تیروئید (گواتر)، تیروئید چشمی یا افتالموپاتی (در صورت ابتلا به بیماری گریوز)، تأخیر پلک (Lid Lag)، لرزش دست و پوست گرم و مرطوب مشاهده شود.

یافته‌های آزمایشگاهی

در بیماران مبتلا به پرکاری تیروئیدی که تحت درمان قرار نگرفته‌اند و بیماری‌ آن‌ها کنترل نیست، میزان هورمون TSH در خون پایین و میزان T4 و یا T3 بسیار بالا است.

از جمله سایر یافته‌های غیر اختصاصی آزمایشگاهی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• افزایش خفیف قندخون یا هیپرگلیسمی که به دنبال آزاد شدن کاتکول‌آمین‌ها و مهار انسولین ایجاد می‌شود
• افزایش خفیف کلسیم خون یا هیپرکلسمی که ممکن است به دنبال افزایش جذب استخوانی و آزاد شدن کلسیم در خون رخ دهد
• افزایش آنزیم‌های کبدی نظیر ALT و AST و نیز بیلی‌روبین
• افزایش یا کاهش گلبول‌های سفید خون (لکوسیتوز یا لوکوپنی)

طوفان تیروئید خطرناک و کشنده است

میزان مرگ و میر ناشی از طوفان تیروئیدی حتی در صورت درمان در حدود ۳۰ درصد است. مرگ و میر عمدتاً به علت نارسایی قلبی، آریتمی و افزایش دمای بدن (هیپرترمی) رخ می‌دهد. بنابراین با توجه به میزان مرگ و میر بالای آن، پیشگیری از ایجاد طوفان تیروئیدی از درمان آن بسیار مهم‌تر است.

درمان طوفان تیروئیدی

کنترل و درمان بیماری که در وضعیت طوفان تیروئیدی قرار دارد نیاز به مراقبت دقیق و درمان‌های حمایتی خاصی دارد. توصیه می‌شود که بیماران بلافاصله به بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) منتقل شوند؛ زیرا که مرگ و میر ناشی از این بیماری بسیار بالاست.

گزینه‌های درمانی زیادی برای درمان طوفان تیروئیدی پیشنهاد شده است که طیف وسیعی از داروهایی که برای پرکاری تیروئید مورد استفاده قرار می‌گیرند را شامل می‌شوند. همچنین استفاده از داروهای دیگری نظیر گلوکوکورتیکوئیدها و محلول ید در کنار دارو‌های ضد تیروئیدی پیشنهاد شده است.

دارو‌های ضد تیروئیدی

پروپیل تیواوراسیل (PTU)

برای درمان طوفان تیروئیدی باید از داروی پروپیل تیواوراسیل (Propylthiouracil) با دوز بالا (۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی گرم دوز اولیه (بارگیری) و ۲۰۰ میلی‌گرم هر ۴ ساعت به عنوان دوز نگهدارنده) به صورت خوراکی یا از راه لوله نازوگاستریک (لوله NG) یا از طریق رکتوم (مقعد) استفاده کرد.

از آنجایی که پروپیل تیواوراسیل باعث مهار تبدیل محیطی T4 به T3 می شود، داروی انتخابی در درمان طوفان تیروئیدی است.

متی‌مازول

در صورتی که پروپیل تیواوراسیل در دسترس نباشد، می توان از متی‌مازول (Methimazole) با دوز ۲۰ میلی‌گرم خوراکی هر ۴ تا ۶ ساعت استفاده کرد.

سایر داروها

محلول حاوی ید

یک ساعت پس از تجویز اولین دوز پروپیل تیواوراسیل، ید پایدار به بیمار تجویز می شود تا سنتز هورمون تیروئید را از طریق پدیده ولف چایکوف (Wolff-Chaikoff) متوقف کند. این تأخیر در تولید هورمون تیروئیدی به داروی ضد تیروئید اجازه می‌دهد تا از به هم پیوستن ید اضافی و تشکیل هورمون جدید جلوگیری به عمل آورد.

در صورت در دسترس بودن محلول اشباع شده یدید پتاسیم (۵ قطره هر ۶ ساعت) یا ایپودات (Ipodate) یا ایوپانوئیک اسید (Iopanoic Acid) را می توان به صورت خوراکی تجویز کرد.

یک روش دیگر، استفاده از یدید سدیم به میزان ۰٫۲۵ میلی گرم هر ۶ ساعت است، ولی این دارو معمولا در دسترس نیست.

مسدود‌کننده‌های گیرنده بتا

پروپرانولول (Propranolol) یک مسدود‌کننده‌ی گیرنده‌ی بتا (بتابلاکر) است که برای کاهش ضربان قلب، احساس تپش قلب و سایر علائم آدرنرژیک استفاده می‌شود. داروی پروپرانولول با دوز ۶۰ تا ۸۰ میلی گرم خوراکی هر ۴ ساعت یا ۲ میلی گرم وریدی هر ۴ ساعت استفاده می‌شود.

اگرچه می توان از سایر داروهای بتابلاکر نیز استفاده کرد، ولی کارآزمایی‌ها نشان داده‌اند که دوزهای بالای پروپرانولول، تبدیل محیطی T4 به T3 را نیز کاهش می‌دهند و از سایر بتا‌بلاکرها مؤثرتر است.

همچنین می‌توان برای کاهش ضربان قلب از داروی اسمولول (Esmolol) کوتاه اثر تزریقی استفاده کرد و بیمار را برای یافتن نشانه‌های نارسایی قلبی تحت نظر قرار داد.

سایر اقدامات درمانی لازم عبارت اند از:

• تجویز گلوکوکورتیکوئیدها: ۳۰۰ میلی‌گرم هیدروکورتیزون به صورت وریدی و سپس ۱۰۰ میلی گرم هر ۸ ساعت
• تجویز آنتی بیوتیک ها : تنها در صورت وجود عفونت توصیه می‌شوند
• خنک کردن بیمار با پتوهای خنک کننده
• تجویز اکسیژن
• تجویز مایعات وریدی

سؤالات متداول