بیماری های غدد

سرطان تیروئید؛ علت، تشخیص و درمان انواع سرطان تیروئید

بررسی انوع سرطان تیروئید و تشخیص و درمان آن ها

تصویر سرطان کانسر تیروئید پاتولوژی تیرویید

کارسینوم یا سرطان تیروئید شایع ترین بدخیمی دستگاه اندوکرین ( درون ریز ) است. تومورهای بدخیمی که از اپی تلیوم فولیکولی مشتق شده اند برحسب ویژگی های بافت شناسی و پاتولوژی خود طبقه بندی می شوند.

تومورها وسرطان های تمایز یافته ای نظیر کانسر پاپیلاری ( پاپیلری ) تیروئید ( PTC ) یا کانسر فولیکولی تیروئید ( FTC ) اغلب قابل درمان و علاج پذیر ( Curable ) هستند و پروگنوز و پیش آگهی آنها درصورتی که بیماری در مراحل اولیه تشخیص داده شود خوب است.

برعکس، کانسر یا سرطان آناپلاستیک تیروئید ( ATC ) مهاجم بوده و پاسخ ضعیفی به درمان می دهد. همچنین پیش آگهی آن نیز ضعیف است.

علائم خطرساز سرطان تیروئید که ریسک ایجاد سرطان را بالا می برند:

  • شیوع کانسر تیروئید در خانم های بیشتر است اما در مردان شدیدتر بوده و پیش آگهی بدتری دارد.
  • سابقه مواجهه سر و گردن با اشعه در دوران کودکی ( رادیوتراپی و اشعه درمانی سر و گردن باعث افزایش ریسک سرطان تیروئید می شود ) .
  • بزرگ بودن اندازه ندول تیروئید ( بیشتر از ۴ سانتی متر )
  • شواهد مبنی بر چسبندگی تومور یا تهاجم به غدد لنفاوی یا متاستازها.

طبقه بندی انواع سرطان تیروئید

نئوپلاسم های تیروئید ممکن است از هر کدام از انواع سلول هایی که در غده تیروئید وجود دارند منشا بگیرند، از جمله سلول های فولیکولی تیروئید، سلول های C مولد کلسی تونین ، لنفوسیت ها و عناصر استرومایی و عروقی و همچنین تومورهای متاستاتیک از سایر نقاط بدن.

سرطان یا کانسر پاپیلاری تیروئید

کانسر پاپیلاری ( پاپیلری ) تیروئید یا به اختصار PTC شایع ترین نوع کنسر تیروئید است. این تومور تمایل به درگیری چند کانونی (Multicentric) داشته و تمایل به تهاجم موضعی در داخل غده تیروئید یا تهاجم از طریق کپسول به داخل ساختمان های مجاور آن در گردن دارد. این تومور از طریق لنفاوی متاستاز می دهد ولی گاهی از طریق خون به ریه و استخوان نیز متاستاز می دهد. همچنین فاکتورهای ژنتیکی و سابقه فامیلی در ابتلا به سرطان پاپیلاری تیروئید نقش مهمی دارد. بسیاری از این بیماران دارای موتاسیون در ژن BRAF هستند. که در پدر و مادر خود نیز این موتاسیون را داشته اند. این موتاسیون ژنتیکی باعث افزایش احتمال عود و برگشت سرطان تیروئید می شود.

به علت رشد نسبتا آهسته این تومور ، ممکن است حجم قابل ملاحظه ای از متاستازهای ریوی بوجود آیند در حالی که گاهی نشانه ها و علائم چندان زیادی ایجاد نمی کند.

درگیری غدد لنفاوی به وسیله سرطان یا کانسر پاپیلاری تیروئید ممکن است به خوبی قابل تحمل باشد اما احتمالا خطر عود و برگشت سرطان تیروئید و نیز مرگ و میر بیماران بخصوص افراد مسن را افزایش می دهد.

تشخیص سرطان پاپیلاری تیروئید بوسیله FNA مسجل می شود.

ویژگی های سرطان پاپیلاری که در پاتولوژی تیروئید بعد از جراحی دیده می شود عبارتند از:

  • اجسام پساموما ( ساموما ) – Psammoma Bodys
  • هسته های شکاف دار با نمای Orphan Annie
  • نمای Ground Glass
  • وجود اشکال پاپیلاری

اکثر موارد سرطان پاپیلاری در مراحل اولیه شناسایی شده و پیش آگهی و پروگنوز عالی دارند. به نحوی که طول عمر بیماران مبتلا به سرطان تیروئید پاپیلاری تقریبا مشابه سایر افراد غیرمبتلا است. اما میزان مرگ و میر در مرحله یا استیج ( Stage ) چهار بیماری افزایش قابل توجهی می یابد، مخصوصا زمانی که سرطان پاپیلاری متاستاز دور دست داده باشد.

پساموما یا ساموما بادی پاتولوژی سرطان تیروئید رسوب کلسیم
اجسام پساموما ( ساموما ) ناشی از رسوب لایه لایه کلسیم که در پاتولوژی پاپیلاری کارسینومای تیروئید دیده می شود

سرطان یا کانسر فولیکولار تیروئید (فولیکولر)

میزان بروز سرطان فولیکولار تیروئید ( FTC ) در نقاط مختلف جهان متفاوت است. این بیماری با کمبود ید ارتباط زیادی دارد و در مناطقی که دچار کمبود ید هستند، شایع تر است. این سرطان ، ۵ درصد از موارد کانسرهای تیروئید را شامل می شود.

تشخیص کارسینوم فولیکولار بوسیله FNA دشوار است. زیرا افتراق بین نئوپلاسم های فولیکولار خوش خیم و بدخیم تا حد زیادی به شواهد مبنی بر تهاجم به عروق، اعصاب یا ساختمان های مجاور بستگی دارد که این موارد را نمی توان از FNA بدست آورد.

سرطان فولیکولر تیروئید تمایل به متاستاز از طریق خون دارد و متاستازهایی به استخوان ، ریه و دستگاه عصبی مرکزی ( مغز و مخاع – CNS ) می دهد.

میزان مرگ و میر ناشی از سرطان فولیکولار بیشتر از سرطان پاپیلاری بوده و طول عمر بیماران مبتلا به این نوع کانسر تیروئید کوتاه تر است. علت این امر ، تاخیر در تشخیص سرطان فولیکولار است و بیشتر بیماران در مرحله ۴ تشخیص داده می شوند.

در صورتی که تومور فولیکولار متاستاز های دوردست داده باشد یا سن بیمار بیشتر از ۵۰ سال باشد و یا اندازه اولیه تومور بیشتر از ۴ سانتی متر باشد، پیش آگهی بیماری خوب نخواهد بود.

درمان سرطان های پاپیلاری و فولیکولار تیروئید

۱- درمان جراحی

هر دو این سرطان ها ( فولیکولار و پایپلاری ) در نهایت باید تحت جراحی قرار گرفته و خارج شوند. علاوه بر خارج کردن تومور فولیکولار یا پاپیلاری تیروئید باید با پاتولوژی ( بافت شناسی ) مرحله یا استیج بیماری به دقت تعیین شود.

همچنین درصورت درگیری غدد لنفاوی گردن و بزرگ شدن غدد لنفاوی به دنبال سرطان تیروئید حتما باید لنفادنکتومی ( خارج کردن غدد لنفاوی ) انجام شود. بنابراین لازم است قبل از خارج کردن تومور تیروئید، بوسیله سونوگرافی بزرگی غدد لنفاوی را تعیین کرد و درصورت بزرگ بودن، آنها را خارج کرد.

۲- درمان با سرکوب TSH

چون اکثر تومورها به TSH پاسخ می دهند، مهار TSH بوسیله لووتیروکسین یکی از درمان های عمده ی سرطان های تیروئید محسوب می شود. با اینکه مهار TSH به وضوح فواید درمانی به همراه دارد، هیچ مطالعه ای به منظور تعیین اثرات مطلوب سرکوب TSH بر تومورهای تیروئید انجام نشده است.

سرکوب TSH بوسیله لووتیروکسین را باید با توجه به خطر عود در هر بیمار تعیین کرد. میزان سرکوب TSH بوسیله لووتیروکسین با گذشت زمان و با توجه به نتیجه آزمایش خون سونوگرافی بیمار تنظیم می شود.

۳- درمان با ید رادیواکتیو

پس از برداشتن کامل غده تیروئید ( تیروئیدکتومی کامل ) ، معمولا مقدار زیادی از بافت تیروئید ( بویژه در کف تیروئید و اطراف غدد پاراتیروئید ) باقی می ماند. پس از جراحی غده تیروئید ، پرتوتابی با استفاده از ید رادیواکتیو باعث نابودی کامل بافت های باقی مانده می شود. این امر استفاده از Tg ( تیروگلوبولین ) و اسکن ید رادیواکتیو برای پیگیری طولانی مدت را فراهم می آورد.

بنابراین ید رادیواکتیو به عنوان یک درمان مکمل سرطان تیروئید پس از جراحی مورد استفاده قرار می گیرد.

فالوآپ یا پیگیری بیماران مبتلا به سرطان تیروئید پس از درمان چگونه است ؟

۱- استفاده از تیروگلوبولین برای پیگیری بیماران، پس از درمان سرطان تیروئید :

تیروگلوبولین سرم ( Tg ) یک نشانگر حساس برای تشخیص سرطان تیروئید باقی مانده و یا موارد عود یا بازگشت سرطان تیروئید است که از آن پس از برداشتن بافت توموری بوسیله جراحی و تخریب بافت باقی مانده استفاده می شود.

از آنجایی که اکثر قریب به اتفاق موارد عود سرطان پاپیلاری تیروئید در غدد لنفاوی گردنی است، لازم است ۶ ماه پس از تخریب تیروئید، از گردن بیماری سونوگرافی تهیه شود و غدد لنفاوی مورد بررسی قرار گیرند.

در بیماران کم خطر که پس جراحی تیروئید هیچ شواهد بالینی دال بر باقی ماندن بیماری وجود نداشته باشد و سطح پایه تیروگلوبولین ( Tg ) نیز همزمان با مصرف لووتیروکسین کمتر از ng/mL 1 باشد، نیازی به اسکن تیروئید تمام بدن ( Whole-Body Scan – WBS ) نیست و باید هر ۶ تا ۱۲ ماه پس از تخریب تیروئید ، سطح تیروگلوبولین را پس از تحریک با TSH اندازه گرفت. درصورتی که سطح تیروگلوبولین تحریک شده توسط TSH کمتر از ng/mL 1 یا غیرقابل تشخیص باشد ایده آل بوده و خطر عود سرطان تیروئید پس از ۵ سال کمتر از ۵ درصد خواهد بود ( یعنی از هر ۱۰۰ نفر کمتر از ۵ نفر ممکن است پس از ۵ سال دچار عود شوند ) .

۲- استفاده از اسکن تیروئید تمام بدن برای پیگیری بیماران، پس از درمان سرطان تیروئید:

از اسکن تیروئید کل بدن یا WBS در موارد زیر استفاده می شود:

  • کسانی که سطح تیروگلوبولین ( Tg ) آنها افزایش یافته اما نتیجه سونوگرافی و CT قفسه سینه و تصویربرداری مقطعی از گردن آنها منفی است و ممکن است نیازمند درمان بیشتر با ید رادیواکتیو (I 131) باشند.

درمان های جدید سرطان تیروئید

مهارکننده های کیناز جدیدا مورد بررسی قرار گرفته اند. این داروها مسیر فعال در سرطان تیروئید را مورد هدف قرار می دهند. در مطالعه ای تاثیر داروی سورافنیب که یک داروی مهارکننده کیناز است را مورد بررسی قرار داده و نشان داده که این دارو باعث افزایش طول عمر بیماران مبتلا به سرطان تیروئید تا دو برابر و جلوگیری از پیشرفت بیماری می شود. امروزه این درمان ها هنوز در حال بررسی هستند و فراگیر نشده اند.

کانسر یا سرطان آناپلاستیک تیروئید

سرطان آناپلاستیک تیروئید یک کانسر با تمایز اندک و بسیار مهاجم است. پیش آگهی ( پروگنوز ) این بیماران بسیار ضعیف و طول عمر بیماران مبتلا به سرطان آناپلاستیک تیروئید کوتاه است و اکثر بیماران پس از ۶ ماه فوت می کنند.

از آنجایی که تومور آناپلاستیک یک تومور تمایز نیافته است بنابراین جذب ید رادیواکتیو توسط این تومور اندک است.

درمان سرطان تیروئید آناپلاستیک

اگر تومور آناپلاستیک بتواند ید رادیواکتیو را هرچند اندک ، جذب کند می توان از ید رادیواکتیو برای درمان آنها سود جست.

تلاش برای شیمی درمانی این تومورها با داروهای مختلفی انجام شده است، از جمله آنتراسایکلین ها ( آنتراسیکلین ها) و پاکلیتاکسل ولی این درمان ها معمولا بی نتیجه است.

درصورتی که تومور آناپلاستیک تیروئید به رادیوتراپی با اشعه خارجی پاسخ دهد می توان از این روش برای درمان آنها استفاده کرد.

از آنجایی که کانسر آناپلاستیک رشد سریعی دارد می تواند بر روی نای ( تراشه ) و مری ( ازوفاگوس ) فشار وارد کرده و باعث تنگی نفس و دیسفاژی ( دشواری در بلع ) شود. در این موارد باید بیمار را تراکئوستومی کرد تا راه هوایی مناسب برای فرد ایجاد شود. همچنین در صورت نیاز می توان از PEG برای تغذیه بیماران استفاده کرد.

لنفوم غده تیروئید

لنفوم غده تیروئید غالبا در زمینه بیماری تیروئیدیت هاشیموتو بروز می کند. در صورت مشاهده یک توده تیروئیدی که به سرعت رشد می کند باید به این تشخیص شک کرد. لنفوم منتشر با سلول بزرگ ( Diffuse Large B-Cell Lymphoma ) ، شایع ترین نوع لنفوم تیروئید است.

در بیوپسی ورقه هایی از سلول های لنفوئید مشاهده می شود که افتراق آنها از کانسر سلول کوچک ریه ( Small Cell Lung Carcinoma ) یا Anaplastic Thyroid Carcinoma ( کارسینوم آناپلاستیک تیروئید ) مشکل است.

درمان لنفوم غده تیروئید

لنفوم غده تیروئید حساسیت زیادی به پرتوتابی خارجی دارند. بنابراین رادیوتراپی درمان انتخابی است.

باید از جراحی و رزکسیون تومور به عنوان درمان اولیه خودداری کرد زیرا این کار باعث انتشار بیماری می شود.

کانسر یا سرطان مدولاری (مدولری) تیروئید

سرطان مدولاری تیروئید ( MTC ) ممکن است بصورت تک گیر ( اسپورادیک ) یا فامیلی بروز کند. این تومور حدود ۵ درصد از کانسر های تیروئید را تشکیل می دهد. اشکال فامیلی از سرطان مدولاری تیروئید وجود دارد:

  1. سندرم MEN-2A : بطور کلی سندرم های MEN به دلیل موتاسیون های ژنتیکی ایجاد شده که غدد درون ریز مختلف را در گیر می کنند. در سندرم MEN-2A فرد علاوه بر ابتلا به سرطان مدولاری تیروئید به هیپوپاراتیروئیدی و فئوکروموسیتوما نیز مبتلاست.
  2. سندرم MEN-2B : در این سندرم فرد بجز ابتلا به سرطان مدولاری تیروئید به فئوکروموسیتوما و ناهنجاری های دیگری نظیر نوروماهای مخاطی ، ظاهر مارفانوئید، فیبرهای عصبی قرنیه ای میلینه و مگاکولون دچار است.

سرطان مدولاری فامیلی که جزوی از MEN باشد ، بسیار تهاجمی تر از نوع تک گیر است. افزایش کلسی تونین سرم نشان دهنده باقی ماندن بیماری یا عود آن است. معقول این است که تمام بیماران مبتلا به MTC از نظر موتاسیون های RET آزمایش شوند.

درمان کارسینوم یا سرطان مدولاری تیروئید

درمان مدولاری تیروئید عمدتا جراحی است. برخلاف تومورهایی که از سلول های فولیکولی تیروئید مشتق شده اند، سرطان مدولاری ید رادیواکتیو را جذب نمی کند و از سلول های C یا پارافولیکولار منشا گرفته به همین دلیل مارکر اختصاصی کنسر مدولاری کلسی تونین است. رادیوتراپی خارجی و شیمی درمانی می تواند به تسکین بیمارانی که مبتلا به بیماری پیشرفته می باشند کمک کند.


سخن نهایی درباره سرطان تیروئید:

بطور خلاصه باید گفت که سرطان های تیروئید بجز نوع آناپلاستیک که بسیار مهاجم است و پیش آگهی ضعیفی دارد، سایرین پیش آگهی خوبی دارند. پاپیلاری شایع ترین سرطان تیروئید است و قابل علاج است. سرطان فولیکولار هم درصورت تشخیص به موقع قابل علاج خواهد بود.

سوالات رایج درباره سرطان تیروئید :

۱- آیا سرطان تیروئید کشنده است؟ طول عمر بیماران مبتلا به سرطان تیروئید چقدر است ؟ در پاسخ به این سوال باید گفت که بستگی به نوع سرطان و زمان تشخیص آن دارد. پاپیلاری کارسینوما و فولیکولار کارسینوما در صورت تشخیص به موقع کشنده نیستند و قابل علاج هستند و طول عمر بیماران می تواند مشابه سایر افراد باشد. اما کانسر آناپلاستیک بسیار کشنده است و پیش آگهی آن بسیار ضعیف است. لنفوم و مدولاری کارسینوما بستگی به نوع و زمان تشخیص دارند.

۲- تشخیص سرطان تیروئید با سونوگرافی است ؟ تشخیص سرطان تیروئید صرفا با سونوگرافی نیست. البته سونوگرافی قسمتی از تشخیص سرطان تیروئید را برای ما انجام می دهد اما بوسیله FNA و بافت شناسی تشخیص قطعی سرطان تیروئید داده می شود.

۳- درمان سرطان تیروئید با طب سنتی ممکن است؟ جواب به این سوال صراحتا خیر است ! اگر سلامتی تان برایتان اهمیت دارد باید نزد پزشک تخصص درمان شوید طب سنتی و گیاهی و سوزنی و … عملا تاثیری در درمان سرطان ها ندارند و صرفا باعث تشخیص دیرتر و درمان دیرتر بیماری می شوند و پیش آگهی بیماری را ضعیف می کنند.

۴- تعریف پیش آگهی یا پروگنوز چیست ؟ پیش آگهی یا پروگنوز یک بیماری به معنای پیش بینی وضعیت بیماری در آینده است. پیش آگهی ضعیف به معنای وضعیت نامناسب بیمار و بیماری در آینده و احتمال ایجاد ناتوانی یا مرگ و میر است.

منبع
اصول طب داخلی هاریسون
برچسب ها

نوشته های مشابه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

بستن